工程名称 工程量(万元) 施工许可证编号 面积(㎡) 层数 基础施工阶段性评定复查得分 工程地址 工程基本情况简述: 创建单位自评意见: (盖章) 年 月 日 建设单位意见: (盖章) 年 月 日 监理单位意见: (盖章) 年 月 日 建设工程安全生产监督机构及其达标验收组意见: 达标验收组 组长: 安全监督机构:(盖章) 组员: 年 月 日 本表一式四份,市州建设工程安全生产监督机构,施工单位各一份:另二份当该在项目报“创建工程”和“示范工程”时作为附件分别上报。
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