工程名称 工程量（万元） 施工许可证编号 面积（㎡） 层数 基础施工阶段性评定复查得分 工程地址 工程基本情况简述： 创建单位自评意见： （盖章） 年 月 日 建设单位意见： （盖章） 年 月 日 监理单位意见： （盖章） 年 月 日 建设工程安全生产监督机构及其达标验收组意见： 达标验收组 组长： 安全监督机构：（盖章） 组员： 年 月 日 本表一式四份，市州建设工程安全生产监督机构，施工单位各一份：另二份当该在项目报“创建工程”和“示范工程”时作为附件分别上报。
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