建筑单位工程安全文明施工标准化
综合评价意见书
证书编号：__________________安监编号：___________ 工程名称：________________________________ 工程地点：________________________________ 施工单位：________________________________（盖章） 项目经理：_________________ 安 全 员：_____________ 建设单位：________________________________（盖章） 监理单位：________________________________（盖章）
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序号 自检日期 1 2 各次评价平均分 工程自评意见： (公章) 法定代表人签名： 年 月 日 伤亡人数 事故类别 事故等级 监理单位意见 ： 姓 名 工程造价 安全员 形象进度 竣工日期 序得分 号 自检日期 5 6 7 8 自评等级 形象进度 得分 证书号 结构层数 姓 名 施工单位自评3 4 事故情况 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 建设单位意见 ： 代表（签字） 总监（签字） 年 月 日 年 月 日 序号 检查日期 1 形象进度 检查得分 备注 安监机构各次评价记录监督机构填写2 3 4 5 6 7 8 工程总体评价意见() 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平均分 未报送资料 扣分的情况 工地标准化综合评价得分 核定等级： （监督机构公章） 经办人： 科室负责人： 分管领导： 监管部门负责人： 年 月 日 年 月 日 备注：1、凡符合条件而不进行安全文明施工标准化评价的工程项目，评价核定等级一律为不合格。
2、凡未按要求报送自检自评资料的工程项目，每发生一次，扣3分。
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