常州市科普教育基地申报书

常州市科普教育基地申报书

单位名称（盖章）： 单位负责人（签章）： 申报科普基地类别： 主管部门：（盖章）： 填报日期： 年 月 日

常州市科学技术局制

单位法定代表人信用承诺书

本人作为单位的法定代表人，特此承诺：本申报书的编制是本单位在认真阅读理解《常州市科普教育基地认定与管理办法（试行）》基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证申报内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认申报书的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：

1. 取消本单位认定市科普教育基地资格；

2. 将本单位记入不良科技信用记录，报送至公共信用信息平台，列入社会信用记录，并接受相应处理；

3. 应当由本单位承担的其它相关法律责任。

法定代表人（签字）：

单位（公章）

年 月 日

一、申报单位基本情况 单位负责人 联系人 单单位地址 位 邮政编码 信息 单位人员总数 科普队伍 科普部门名称 兼职科普人数 财政拨款 上年科普经费 总额（万元） 服务性收入 自筹经费 社会赞助 科普基础设施建设费 上年科普经费 支出（万元） 展品设备制作购置费 专项科普活动经费 是否将消防知识纳入科普教育内容 其他 支出 电话 手机 专职科普人数 科普志愿者 其他收入 上级补助 经费情况 科普设施条件情况 二、近三年科普工作的主要情况及成绩（可加附页） 三、本年度科普工作方案（包括工作目标、任务分解、进度安排、组织实施、保障措施，可加附页） （盖章） 年 月 日 四、主管部门意见 （盖章） 年 月 日 五、评审组意见 （盖章） 年 月 日