（承包［ ］资金 号）
合同名称： 合同编号： 单位： 致：（监理机构） 我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。 年 月 工程和材料预附款 完成工作量付款 保留金扣留 其他 应得付款 附件：计划使用金额计算说明。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理
机构、发包人、设代机构各1份。
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