肝胆外科杂志２０１７年２月第２５卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２５，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１７ ・５ 专题讨论・ 肝癌破裂出血的治疗选择 裴俊，李雪松，夏锋 【关键词】肝细胞癌；自发破裂；肝切除；介入栓塞 【中图分类号】 Ｒ ７３５．７ 【文献标识码】 ｃ 【文章编号】 １００６－４７６１（２０１７）０１－０００５－０３ 肝细胞癌目前在全世界的发病率仍有上升，尤 其在我国已成为第二大因癌症导致死亡的原因。统 计表明男性发病率是女性的２．４倍，发展中国家发 病率较发达国家发病率高，我国绝大多数患者合并 腔穿刺有不凝血液，结合超声、ＣＴ或血管造影检查， 明确诊断多无困难。 ２肝癌破裂出血的病情评估与治疗选择 患者往往起病急，病情重，身体情况及基础疾病 千差万别，因此治疗方案选择的总的原则，应当根据 患者的生命体征是否平稳，全身血流动力学是否稳 定，肿瘤大小、数目，肝功能状态等因素来综合评定 后，再予以选择。根据病情的综合评估情况，临床处 置的方案主要包括紧急处置与择期处置两种方案。 紧急处置时的治疗手段包含保守治疗、急诊肝动脉 栓塞、急诊手术治疗（包括肝切除术与非肝切除 术）；择期处置方案包含保守治疗、择期肝动脉化疗 慢性乙型肝炎感染，以及慢性肝炎后肝硬化，而且目 前肝癌高风险患者的筛查并未普及，导致许多患者 就诊时已失去手术根治的机会，其中约有１０．２～ １４．５％的患者合并肝癌的自发破裂出血等急症才就 诊 ］，此类患者往往发病较急，病情较重，死亡率 较普通肝癌患者明显上升。针对这部分患者，由于 其基础情况及病情复杂，目前国际国内仍缺乏统一 的诊治规范和标准，治疗手段虽然多种多样，但缺乏 有效的治疗和预后效果的随机对照研究。因此本文 就近年来关于肝癌自发破裂出血的相关治疗手段及 预后进行综述分析，为达到规范、有益于患者的个体 化治疗选择奠定基础。 栓塞、择期肝切除术择期射频消融等手段。 ２．１ 开腹手术治疗 ２．１．１肝切除术（ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＨＰ） 肝切除术仍然是合并破裂出血的肝癌患者的主 １肝癌破裂出血的主要原因与诊断 肝癌自发破裂的机制目前尚不明确，从宏观角 要治疗手段之一。根据患者的生命体征、血流动力 学状态，肝功能评估，血胆红素有无明显升高，凝血 时间，肿瘤大小及数目，有无远处转移，有无合并心、 脑、肺、肾等严重疾病等，可选择行急诊或择期肝切 除手术。肝切除术可以达到有效止血及根治肿瘤的 目的，但术中的出血量与并发症的发生、在院死亡率 及术后的预后密切相关，笔者单位较早在术中应用 Ｐｒｉｎｇｌｅ法＋持续肝动脉阻断技术对破裂性肝癌患 者行肝切除术，首先游离肝固有动脉，以动脉夹夹闭 度来说，可能与肿瘤生长过快、压力过高，或意外损 伤等外伤性因素导致肝包膜或肝实质破损有关；另 方面一些治疗，特别是介入栓塞后，大剂量化疗药 一物，以及栓塞导致的肿瘤组织缺血坏死，都能诱发肿 瘤破裂出血。从微观角度的研究认为：患者体内的 巨噬细胞功能受损导致免疫复合物在血管沉积及小 动脉受损，超微结构研究发现小动脉病变，管壁通 透性增加，弹性消失，支撑力下降，是发生自发性 破裂的主要原因 Ｉ４ Ｊ。根据患者在腹内压增高后， 合并上腹疼痛或头晕、心悸、乏力及不同程度失血性 阻断动脉血流后，同时施以１０ ｍｉｎ阻断，５ ｍｉｎ开放 的Ｐｒｉｎｇｌｅ法阻断肝门，结果表明可明显减少破裂性 肝癌肝切除术中的出血量，且不会增加并发症的发 休克症状，或以腹腔积血为首发症状，查体有贫血 貌，黄疽、肝掌或蜘蛛痣，肝肿大，上腹部有压痛，腹 【作者单位】第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，重庆 ４０００３８ 生和肝功能的损伤，此方法对预防肿瘤的复发和转 移可能也存在一定的价值，有待更进一步的探索和 研究 Ｊ。 关于急诊还是择期肝切除的选择，目前仍存在 一定的争议，部分回顾性分析的研究表明：二种方法 【通讯作者】夏锋。 在在院死亡率、术后并发症，及肿瘤复发等预后相关 ６ 肝胆外科杂志２０１７年２月第２５卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２５，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１７ 指标并无显著差异，但２０１６年一项多中心的回顾性 病例对照研究表明：急诊肝切除是破裂出血的肝癌 患者在院死亡的高危因素，其中肝功Ｃｈｉｌｄ Ｂ级 的患者尤其应该避免急诊肝切除 Ｊ。但孰优孰 和研究。 射频消融法是在超声引导下将射频针插入肿瘤 后，利用射频产生的热效应在肿瘤周围形成一个反 应带，减少肿瘤血供，从而起到止血作用，且在止血 的同时也达到对肝癌的治疗目的，因此在治疗肝癌 破裂出血中有其独特的优势。此两种方法的应用同 样受到一些，如肿瘤直径过大，热效应难以毁损 全部肿瘤，达到根治的目的，且从远期效果来说，肿 瘤的复发率较高，但目前也有联合二期肝切除及肝 劣，仍缺乏更进一步的随机对照相关研究及循证医 学证据。 ２．１．２非肝切除手术治疗 非肝切除的手术治疗方法包括：单纯缝扎、止血 纱布或其它止血材料填塞止血，肝动脉结扎等。此 种术式可应急控制出血量进一步增大，但预后往往 较差，术后易合并感染、肝功能衰竭、肿瘤种植转移 等并发症，仅可应用于不具备肝切除手术条件，或患 者一般情况差无法耐受肝切除，或已属于终末期肝 病合并进展期肝癌，无法手术根治的患者。若经处 置后仍有根治可能的患者，应积极转送条件较好的 医院准备下一步处置。 ２．２介入栓塞治疗 介入栓塞治疗包括经导管肝动脉栓塞（ｔｒａｎ－ ｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）及经导管肝动脉 灌注化疗栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉ— ｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ），目前治疗技术１３益成熟，同样成为肝 癌破裂出血治疗的主要手段之一，对于无明显介入 禁忌、肝功能无明显异常、胆红素无明显升高的患 者，均可考虑该治疗方法。通过造影，可确定肿瘤供 血动脉及出血情况，对肿瘤供血肝动脉及分支进行 栓塞，止血成功率为５３％～１００％，治疗应根据患者 的一般情况评估后，急诊或择期进行。其优点在于 创伤小，术后恢复快，对降低病死率，提高生存率有 益；缺点在于对部分隐匿性出血或乏血供肿瘤的患 者，治疗效果并不确切，对合并基础肝病，有可能加 重肝功能损害，导致术后合并肝功能衰竭的风险增 加。 目前多项回顾性研究表明：对于处于稳定期的 患者，推荐ＴＡＣＥ联合肝切除的二步治疗方案。先 期ＴＡＣＥ可有效控制出血，降低腹腔内的转移率，提 高ＩＩ期肝癌的切除率，并有效延长患者的生存期， 是肝癌破裂出血患者的有效治疗手段之一ｌ９ 。 ２．３其他治疗 ２．３．１微波固化、射频消融治疗 微波固化通过热效应使出血点附近肿瘤组织凝 固而使出血的血管闭塞而达到止血的效果，同时还 能灭活部分癌细胞。该方法不需阻断肝门即可达到 出血部位的止血，是止血治疗的一种有效方法，但肿 瘤的复发及止血的彻底及有效性仍值得进一步探索 动脉栓塞等其他治疗的报道，可达到延长患者生存 期的目的 。 ２．３．２保守治疗 对于出血量少，破口小，经卧床、输液、吸氧、止 血后可控制出血者；肝功能Ｃ级，不能耐受手术或 介入，肿瘤已晚期多处转移的患者，可选择保守治 疗。保守治疗的患者关键在于维持有效血容量和电 解质平衡，积极防止休克发生或使患者尽早脱离休 克状态，但肿瘤晚期及肝功能较差的患者，死亡率较 高，肝功能衰竭的发生率在急性期可达１２％～ ４２％，保守治疗通常用于动脉栓塞及外科手术前的 辅助治疗。 ２．３．３肝移植术 肝移植是肝癌的有效根治性治疗手段之一，实 行多年来已取得了相当满意的疗效，但对肝癌破裂 出血的患者，病情急，短时问内通常无法找到合适的 供体，了在这方面的应用，而且术后的复发率， 及远期疗效等，目前还无法得到大量的数据分析结 果，是否值得推广应用仍值得商榷。 ３结语 原发性肝癌自发性破裂出血发病率及病死率 高，对生命体征平稳且肝功能ＣｈｉｌｄＡ、Ｂ级的患者行 肝肿瘤切除，对出现休克，肝功能差的患者积极抗休 克治疗的同时行肝动脉栓塞、射频消融、微波固化等 微创方法止血，待患者一般情况好转且肝功能可耐 受手术后行Ⅱ期手术治疗，对无法切除的肿瘤因行 肝动脉栓塞、等姑息治疗，以延迟患者生存期。但原 发性肝癌破裂出血的总的远期预后效果欠佳，主要 与肿瘤破裂前是否接受过抗肿瘤治疗，肿瘤直径及 数目，以及ＢＣＬＣ分期等因素密切相关 Ｈ ，临床 工作中，如何提高肝癌破裂出血的早期预测、诊断、 治疗率，来提高患者生存率，仍值得进一步研究。 参考文献 １ 夏锋．肝癌的分子分型与肝癌的诊治．实用Ｉ临床药杂志，２０１０，１４ （１３）：１—２． 肝胆外科杂志２０１７年２月第２５卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２５，Ｎｏ．１，Ｆｅｂ．２０１７ ７ ２ Ｍｉｙａｍｏｔｏ Ｍ，Ｓｕｄｏ Ｔ，Ｋｕｙａｍａ Ｔ．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕ— 外科进展，２００８，１１（５）：４４０—４４１． ｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ ｒｅｖｉｅｖｅｗ ｏｆ １７２ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｃａｓｅｓ．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｅ１． ９王革，毕晓霞，等．肝动脉栓塞治疗原发性肝癌自发破裂出血的临 １９９１，８６（１）：６７—７１． 床价值．中国基层医药，２００８，１５（８）：１２３５—１２３６． ３朱立新，耿小平，范上达．肝癌自发性破裂患者血管超微结构研 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Ｓｔｕｄｙ．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２０１６，２Ｏ（１２）：２０２１— ｕｒｐｔｕｒｅｄ？ｈｅｐａｔｏｅｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１ ２０３４． （２４）：７４８８—９４． ７ Ｙａｎｇ Ｔ，Ｓｕｎ ＴＦ，ｅｔ ａ１．ｐａｒｔｉａｌ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｒｕｐｔｕｒｅｄ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ （本文编辑耿小平） ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１３，１００（８）：１０７１—１０７９． ８范永斌．原发性肝癌自发性破裂出血的外科治疗．中国现代普通 微血管侵犯在肝癌外科治疗中的临床意义 张小峰，汪宇，王文超，沈锋 【关键词】肝细胞癌，微血管侵犯，预测 【中图分类号】 Ｒ ７３５．７ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １００６－４７６１（２０１７）０１－０００７４３４ 肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）是全 癌外科治疗领域的研究热点。 球最常见恶性肿瘤之一。尽管目前手术切除和肝移 １ ＭＶＩ的概念 植仍是治疗肝癌最佳方式，但其恶性程度高，易侵犯 对于肝癌的ＭＶＩ在国外尚未有统一的诊断标 血管引起肝内播散和隐匿性转移。肝癌的血管侵犯 准。Ｓｕｍｉｅ等认为显微镜下发现肿瘤周围肝组织中 包括肉眼的大血管侵犯和镜下的微血管侵犯（ｍｉ— 的门静脉或肝静脉有肿瘤细胞侵犯，即可诊断为 ｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｉｎｖａｓｉｏｎ，ＭＶＩ）。大血管侵犯通过现有的 ＭＶＩ＿１］。此分组方法未考虑受侵血管与肿瘤边缘的 影像学技术可以明确诊断；当形成肉眼癌栓后，患者 距离以及其他脉管系统（如胆管和淋巴管）的侵犯 几乎丧失了手术根治或移植的可能性，预后差。而 因素。随后Ｒｏａｙａｉｅ等研究显示ＭＶＩ发生血管壁肌 微血管的侵犯作为肝癌发展过程中的一个特殊中间 层侵犯以及５个以上ＭＶＩ时与术后复发相关，ＭＶＩ 环节，术前难以发现，确诊常需通过术后的病理学检 发生于远癌旁肝组织＞１ ａｍ与术后生存率相关。 查。如何探寻预测微血管侵犯的相关指标，对微血 同时根据ＭＶＩ发生的这两个病理危险因素分成５ 管侵犯阶段进行积极的干预治疗，已经成为当前肝 组：Ａ组：无ＭＶＩ；Ｂ１组：仅有ＭＶＩ；Ｂ２组：ＭＶＩ伴一 个危险因素；Ｂ３组：ＭＶＩ伴两个危险因素，Ｃ组：大 【基金项目】国家科技重大专项课题（２０１２ＺＸ１０００２０１６） 血管侵犯 ｊ。此方法缺乏的预后验证和随意 【共同第一作者】张小峰，汪宇。 的进行分层分析。结合国际研究结果，中华病理学 【作者单位】第二军医大学东方肝胆外科医院肝外四科，上海 会在新推出的《原发性肝癌规范化病理诊断指南 ２００４３８ （２０１５版）》中，将ＭＶＩ描述为显微镜下内皮细胞衬 【通讯作者】沈锋。 覆的血管腔内见到癌细胞巢团（癌细胞数量 ５０
