输尿管镜联合钬激光治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭

输尿管镜联合钬激光治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭

作者：晏湘山 严春寅 谢锦来 李励献 来源：《中外医学研究》2015年第27期

【摘要】 目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻所致急性肾功能衰竭的疗效。方法：应用输尿管镜钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭30例。结果：30例患者均成功解除梗阻，术后肾功能恢复或改善，血清尿素氮、肌酐均恢复正常或接近正常，尿量恢复正常。28例钬激光碎石成功，2例输尿管上段结石部分进入肾盂肾盏，术后体外冲击波碎石，结石顺利粉碎并排出。结论：输尿管镜下钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭，是一种微创、安全而有效的治疗方法。 【关键词】 输尿管镜； 钬激光； 输尿管梗阻； 急性肾功能衰竭 中图分类号 R693.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）27-0028-02

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of acute renal failure due to ureteral stones obstruction.Method：30

patients with acute renal failure caused by ureteral stones obstruction were treated with transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy.Result：The obstruction of 30 cases were released completely.Renal function return to normal or near normal after treatment，blood urea nitrogen and creatinine are back to normal or near normal，urine volume of patients return to normal.Successful lithotripsy were made in 28 cases immediately.Few residual stones were founded in the renal pelvis in 2 case.The residual stones were spontaneously expelled after extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）.Conclusion：Ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a minimally invasive，safe and effective treatment methods for acute renal failure due to ureteral stones obstruction.

【Key words】 Ureteroscopy； Holmium laser； Ureter obstruction； Acute renal failure First-author’s address：The Hospital Affiliated to Putian University，Putian 351100，China doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.27.013

笔者所在医院2009年1月-2014年5月采用急诊输尿管镜下钬激光碎石术治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭30例，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

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本组患者30例，男18例，女12例，年龄22～65岁，平均42岁。双侧输尿管结石梗阻23例，解剖及功能性孤立肾合并输尿管结石梗阻7例。本组病例均行急诊B超、泌尿系平片（KUB）、静脉肾盂造影或者CT检查明确诊断。其中少尿21例，尿量100～150 mL，无尿9例。血尿素氮16～35.7 μmol/L，平均25.5 μmol/L。血肌酐375～1410 μmol/L，平均868 μmol/L，23例血钾≥5.5 mmol/L，7例血钾正常。结石大小横径0.7～1.0 cm，纵径0.6～1.8 cm，均有不同程度的肾盂积水。 1.2 治疗方法

应用Germany wolf F7/8.9硬性输尿管镜、Germany wolf液压推注泵、Japan Olympus视频监控系统以及美国Lumenis科医人医疗激光公司verse pulse select钬激光机。采取连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取膀胱截石位，在视频监视下，借助液压推注泵注水，经过尿道放置输尿管镜进入膀胱，将斑马导丝或输尿管导管插入输尿管，直视下在斑马导丝或输尿管导管引导下入镜，缓慢进入输尿管，沿管壁上行。观察到结石后，插入365 μm或550 μm激光传导光纤，从结石表面开始碎石，功率为0.8～1.2 J/8～10 Hz，直视下粉碎结石至3 mm以下。合并输尿管息肉或炎性狭窄者予以钬激光切除或切开治疗。术中放置F7或F8双J管，视情况J管尾部留置丝线并引出尿道外口，术后留置3 d～10个月。术后常规保留导尿2～5 d，并积极维持水电解质平衡。 2 结果

本组所有患者均成功解除梗阻，术后即进入多尿期，持续3～7 d，平均4 d。29例患者术后3～12 d血肌酐尿素氮恢复正常。1例孤立肾患者术后12 d查血尿素氮11.2 μmol/L，肌酐208 μmol/L，随访3个月检测值均波动在此水平左右。本组28例患者钬激光碎石成功，术后2～7 d复查证实结石排尽。2例输尿管上段结石术中部分进入肾盂肾盏，术后肾功能恢复后配合ESWL治疗1～2次，结石顺利粉碎并排出体外。4例合并息肉，2例合并狭窄，分别予以钬激光消融切割处理。随访6～12个月，输尿管狭窄无复发。 3 讨论

结石性输尿管梗阻引起的急性肾功能衰竭是泌尿外科急症之一，若不及时处理会出现严重并发症。急诊处理的原则是尽快解除梗阻，使肾功能得到恢复，并纠正危及生命的严重水电解质紊乱。传统治疗方法为输尿管切开取石或EWSL，部分危重患者术前行血透、膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘等方法[1]。开放性手术虽可取得良好效果，但这类患者大多病情危重，常合并多器官功能减退，而开放手术创伤大，手术时间长，增加了手术危险性和并发症的发生。膀胱镜逆行插管引流和经皮肾穿刺造瘘尽管可以解除梗阻，但未能从根本上去除病因，往往需二次手术取石解除梗阻，增加了患者负担和痛苦。近20年来，随着微创及腔内碎石技术的不断发展，输尿管镜钬激光碎石为输尿管结石性梗阻导致急性肾功能衰竭患者的治疗提供了新的手段。利用输尿管镜可以直接观察到结石并确定结石的大小及其停留部位。在明确诊断的同时，可以利用钬激光进行碎石，使诊断和治疗一体化。并且一次手术同时处理双侧结石，

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及时解除梗阻去除病因。具有手术时间短、创伤小、术后恢复快的特点，有效降低了手术风险[2]。

钬激光碎石治疗结石性输尿管梗阻并急性肾功能衰竭有其独特优势：钬激光碎石效率高，能迅速有效粉碎各种成分的泌尿系结石[3-4]，而且碎石过程中结石震动小，不易移动；钬激光具有消融切割功能；对结石合并输尿管息肉或狭窄，钬激光可以对其进行彻底的切割、汽化及止血治疗[5]。在钬激光碎石过程中，采用低压灌注冲水，或者患者采用头高脚低位，对预防结石上移至肾盂肾盏有一定效果。

结石性输尿管梗阻并急性肾功能衰竭常伴有输尿管黏膜结石所在部位的充血水肿，加上输尿管硬镜对输尿管黏膜的创伤出血，术后容易导致输尿管水肿、狭窄，甚至闭锁。术后应视输尿管损伤程度及手术时间长短，留置双J管，起到引流尿液和内支架的作用，有利于术后肾功能的恢复，引导尿液、碎石及血块等排出，降低术后输尿管梗阻和狭窄的发生率[6]。对于留置双J管笔者的体会是：（1）对结石小且梗阻时间短、术程短、输尿管黏膜创伤小者，采用J管尾部留置丝线并引出尿道外口或直接留置输尿管导管，留置2～7 d后牵拉丝线拔除双J管或输尿管导管。（2）对于手术时间较长和输尿管创伤水肿明显者，常规置管4～5周。（3）对于重度肾积水或合并息肉、狭窄者，予以留置双J管6～8周，少数患者可更换双J管，留置时间适当延长。

总之，输尿管镜下钬激光碎石具有高效、快速、安全和微创的特点，在治疗结石性输尿管梗阻并发急性肾功能衰竭中具有很高的临床应用价值。 参考文献

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[2]沈思，吴明贵，陈光.输尿管镜及开放手术治疗梗阻性急性肾衰的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（9）：504-505.

[3] Jiang Hao-wen，Wu Zhong，Ding Qiang.Ureteroscopy and Holmium： YAG Laser Lithotripsy as Emergency Treatment for Acute Renal Failure Caused by Impacted Ureteral Calculi[J].Urology，2008，72（3）：504-507.

[4] Bagley D H.Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi[J].Current Opinion in Urol，2002，12（4）：277-280. [5] Maheshwari P N，Shah H N.In-situ holmium laser lithotripsy for impacted urethral calculi[J].J Endourol，2005，19（8）：1009-1011.

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[6] Sofer M，Watterson J D，Wollin T A，et al.Holmium： YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].J Urol，2002，167（1）：31-34. （收稿日期：2015-05-06） （编辑：何玉勤）