承 德 医 学 院 学 报 Ｖ０１．３２ Ｎｏ．６ ２０ｌ５ Ｊ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥＮＧＤＥ ＭＥＤＩＣＡＬ Ｃ０ＬＬＥＧＥ 目前，直肠癌的发病机制尚未十分明确，有研究指出可能 与饮食习惯、低血清胆固醇、结直肠慢性炎症、社会因素、 家族遗传等因素有关，临床普遍认为与摄入过量的蛋白 质、动物脂肪而食物纤维摄入不足有关 。由于直肠癌以 劣的争论仍未达成统一意见。 本研究比较了Ｍｉｌｓ术和Ｄｉｅｘｏｎ术治疗直肠癌的远期 疗效，研究发现，两种术式术后２年的复发率和死亡率比 较差异无统计学意义，Ｄｉｘｏｎ术的复发率较低、但死亡率 较高，可能与研究病例数较少有关。此外，Ｄｉｘｏｎ术缩短了 手术时间和术后排气时间，减少了术中出血量，可促使患 低位癌最为常见，因此临床治疗仍以手术治疗为主，常见 术式有经腹会阴联合切除术（Ｍｉｌｅｓ术）、经腹低位切除和 腹膜外一期吻合术（直肠癌前侧切除术，Ｄｉｘｏｎ术）、保留 肛门括约肌的直肠癌切除术等，对于肿瘤局部浸润严重 或转移广泛而无法根治的患者则多采取乙状结肠造口 者快速恢复，因此提示，Ｄｉｘｏｎ术的临床应用价值更高。 【参考文献】 ［１］胡韶．直肠癌治疗研究进展【Ｊ】．吉林医学，２０１４，３５（１）：１４２— １４４． （Ｈａｒｔｍａｎｎ术）等姑息性手术 。 Ｍｉｌｓ术虽然肿瘤切除彻底、治愈率高，ｅ但创伤大、出 血多，并因切除患者肛门而形成永久性瘘口，改变了患者 原有的排便方式，给患者的生活习惯和生活质量均造成 了较严重的影响 。与Ｍｉｌｓ术不同，Ｄｉｅｘｏｎ术保留了肛门 ［２］林武，梁海燕．Ｍｉｌｅｓ与Ｄｉｘｏｎ术治疗直肠癌临床疗效比较 ［Ｊ］．现代诊断与治疗，２０１４，（８）：１８７７－１８７８． ［３］薛孟海．直肠癌Ｍｉ】ｅｓ术与Ｄｉｘｏｎ术的疗效对比［Ｊ］．河南外 科学杂志，２０１３，１９（２）：４９－５０． ［４］吴欣，匡荣康，蒋勇敢，等．Ｍｉｌｓ术与Ｄｉｅｘｏｎ术对老年直肠 癌的疗效观察［Ｊ］．中国肿瘤外科杂志，２０１４，６（３）：１９５－１９７． ［５］孙钟武．Ｍｉｌｓ术￥ＮＤｉｅｘｏｎ术治疗直肠癌患者的比较分析［Ｊ］． 外形、肛管以及肛门括约肌，对相应支配神经的损伤也较 小，即较好地保留了肛门神经的功能，也最大限度地清除 了病灶，减少了直肠癌细胞转移和直肠癌复发的几率 。因 中外医学研究，２０１２，ｌＯ（１Ｏ）：１０７． ［６】彭军华．Ｍｉｌｅｓ术和Ｄｉｘｏｎ术治疗直肠癌患者的临床疗效对 Ｄｉｘｏｎ术治疗直肠癌的优势不言而喻，因此有学者指出， Ｄｉｘｏｎ术有取代Ｍｉｌｓ术之势，ｅ但也有不同观点。有研究指 出，术式与预后、局部肿瘤复发并无明显关联 Ｊ。李德钢 等 对Ｄｉｘｏｎ术与Ｍｉｌｓ术治疗低位直肠癌行Ｍｅｔｅａ分析后 指出，Ｄｉｘｏｎ术５年生存率、局部复发率、并发症发生率均 优于Ｍｉｌｓ术，且随着吻合技术的发展，越来越多的低位 ｅ直肠癌患者选择了Ｄｉｘｏｎ术，而选￣Ｍｉｌｅｓ术治疗的患者 则下降了５０％左右。尽管如此，Ｄｉｘｏｎ术与Ｍｉｌｓ术孰优孰 ｅ比【Ｊ］．中外健康文摘，２０１２，９（４９）：１９８－１９９． ［７］王华．Ｍｉｌｓ术和Ｄｉｅｘｏｎ术治疗直肠癌的临床疗效对比分析 【Ｊ】．中国卫生产业，２０１２，（２８）：１４９． ［８］黄腾钦，何洪生，巫志华，等．直肠癌患者Ｍｉ 术￥ｎＤｉｘｏｎ术 治疗的比较分析【Ｊ］．中国医药指南，２０１１，９（２８）：１１Ｘ９－－－１０７． ［９］李德钢，孔凡彪，刘春强，等．Ｍｉｌｓ术与Ｄｉｅｘｏｎ术治疗低位 直肠癌的Ｍｅｔａ分析【Ｊ］．世界华人消化杂志，２０１４，２２（２６）： ４０２７－４０３５． （收稿日期：２０ｌ５—０ｌ＿２０） 输尿管软、硬镜联合钬激光在尿路结石治疗中的应用 黄春泉 ，张万平 （１．东莞康华医院泌尿外科，广东东莞０３００００；２．山西省第二人民医院） 【摘要】目的：探讨不同部位尿路结石合理选择使用输尿管软、硬镜的治疗效果。方法：回顾分析２０１２年１Ｏ 月一２０ｌ４年ｌ２月１７０ＮＪ泌尿系结石患者的临床资料，１７０￣１］尿路结石患者中，肾结石４６例、输尿管上段结石４０例、 输尿管下段结石５４例、膀胱结石３０例。结栗：３例肾下盏结石患者手术失败；１例输尿管下段结石患者，术后发现 输尿管上端扩张，肾盂积水，２例输尿管下段结石伴肾积水患者，术中出现寒战、高热，并有１例术中出现休克， 术中经抗感染、抗休克治疗后均好转。其余病例均一次性手术成功，无并发症。结论：合理使用输尿管软、硬镜 联合钬激光碎石治疗尿路结石疗效可靠，可最大程度地减少并发症，缩短手术时间。 【关键词】钬激光；输尿管软、硬镜；尿路结石 【中图分类号】Ｒ６９１．４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１１００４－６８７９（２０１５）０６—０４８９—０３ 尿管软硬镜联合钬激光治疗的１７０例泌尿系结石患者的 ・本研究回顾分析了我院２０１２年ｌ０月一２０１４年ｌ２月输 ４８９－ 承 德 医 学 院 学 报 临床资料，疗效满意，报告如下。 １材料与方法 １．１ 一般资料本组共１７０例患者，年龄２０－６０岁。４６例 肾结石（肾盂结石２２例，肾盏结石２４例），肾盂结石直径 为０．５－１．５ｃｍ，肾盏结石０．５＿＿０．８ｃｍ；４０例输尿管上段结 石，结石直径０．８－１．３ｃｍ；５４例输尿管下段结石，结石直 径０．８－１．３ｃｍ；膀胱结石３０例，直径０．５－２．０Ｃ＝ｍ。部分输 尿管结石病例有不同程度’肾积水或集合系统分离。所有 患者术前行尿液、血液和结石分析等实验室检查，Ｂ超、 尿路平片、静脉尿路造影，如不显影行逆行造影及泌尿系 ＣＴ明确诊断。 １．２手术方法所有患者采用腰麻加连续硬膜外阻 滞麻醉，取截石位，常规会阴皮肤消毒，铺无菌巾单。采 用ｗｏｆｆ Ｆ８／９．８输尿管硬镜、德国铂立（ＰｏｌｙＤｉａｇｎｏｓｔ ｃｏｍｐａｎｙ，Ｇｅｒｍａｎｙ）可拆卸组合式输尿管软镜和钬激光 发射器（科瑞达公司），电视影像监视系统（Ｗｏｌｆ公司）。 １．２．１膀胱结石：直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱， 生理盐水低压灌注，找到结石后，插入５５０ ｍ钬激光光 纤，调整钬激光能量参数为２０Ｈｚ／１５ｗ，能量０．８－１．２Ｊ，将 结石击碎至＜４ｍｍ，再插入电切镜鞘Ｆ２６，在电切镜直视 下清除被击碎的结石。 １．２．２输尿管下段结石：直视下输尿管镜经尿道进入膀 胱，经患侧输尿管开口置入导丝，沿导丝置入硬性输尿管 镜，到达结石部位后，将钬激光光纤（５５０“ｍ）经输尿管镜 操作通道置入至结石处（生理盐水低压灌注，另接延长管 连接输尿管镜注水口，５０ｍｌ注射器人工行脉冲式灌注冲 洗，在保持视野清晰的前提下，最大限度降低灌注压力， 减少结石移入肾盂的几率，并注意定时放水）。调整碎石 参数为２０Ｈｚ／１０－２０ｗ，能量０．８－１．２Ｊ，将结石击碎至粉 末状。输尿管内置入６－７ Ｆ双Ｊ管一根，术后使用抗生素 ２４ｈ。 １．２．３肾结石和输尿管上段结石：输尿管硬镜Ｆ９．８进 镜扩张输尿管，然后经导丝置入输尿管鞘（Ｃｏｏｋ公司），软 镜循鞘逆上至输尿管上段或肾盂。生理盐水低压灌注，另 接延长管连接输尿管镜注水口，５０ｍｌ注射器人工行脉冲 式灌注冲洗。如为输尿管上段结石，术中使用软镜套石篮 于结石近端，以防止碎石时结石向近端移位，便于钬激光 进行碎石。直接置入２００ ｍ光纤进行碎石，调整钬激光 能量参数为１０Ｈｚ／１０ｗ。如为肾结石，要分别检查上、中、 下盏寻找结石，随后置入２００ ｍ光纤进行碎石。常用２０ｗ ・４９０・ ＶＯ１．３２ Ｎｏ．６ ２０ｌ５ 功率，从结石周边开始一即“蚕食碎石法”。碎石后输尿管 置入６－－７ Ｆ双Ｊ管一根，术后使用抗生素２４ｈ。 ２结果 １７０例患者中，３例肾下盏结石患者手术失败，ｌ例肾 下盏结石（０．４ｃｍ）患者未找到结石，另２例肾盏结石患者 光纤抵达结石部位后接触不良，碎石失败；ｌ例输尿管下 段结石患者，术后发现输尿管上端扩张，肾盂积水，２例输 尿管下段结石伴肾积水患者，术中出现寒战、高热，并有 ｌ例术中出现休克，术中经抗感染、抗休克治疗后均好转。 其余病例均一次性手术成功，无并发症。患者手术平均时 间４０ｍｆｎ（１０－７０ｍｉｎ），平均住院３ｄ（２—４（１），术后２—４ｗ拔除 双Ｊ管。术后Ｂ超：输尿管结石患者肾盂积水症状明显减 轻或消失。 ３讨论 输尿管软、硬镜联合钬激光治疗尿路结石应具体情 况具体分析，如何合理运用应根据尿路结石的位置、大 小、硬度及病人的病情做出综合分析和判断。 Ｋａｒｌｓｅｎ等 提出，输尿管软镜更适于处理＜２０ｍｍ 的肾、输尿管上段结石，因此，对于肾结石直径＜２０ｍｍ的 患者，应首选输尿管软镜治疗，特别是极度肥胖者。肾结 石较大且硬度较高的，手术的风险会相应增加，可以分次 手术。对于鹿角状肾结石，目前经皮肾镜的疗效优于输尿 管软镜，但有一定的创伤性和风险，并发症也多（如术中、 术后出血、漏尿、肾周脓肿和术后肾皮质瘢痕形成）；并且， 只有具备介入技术的医院才能开展此项手术，特殊病人 （如伴有副肾动脉等解剖异常）有时有丢掉患肾或生命的 危险。相比较而言，输尿管软镜具有微创、有效和并发症 少等优点，输尿管软镜良好的弯曲功能，可进入肾孟和各 个肾盏直视下检查及碎石。但是，输尿管软镜也有其局限 和不足，如肾盏颈口狭窄或闭塞，输尿管软镜的弯曲度受 经软镜工作通道置入的光纤、取石钳等的影响，可能会导 致无法完全看清肾下盏结石，致使碎石失败；或者由十 肾盂、肾盏夹角过小，影响输尿管镜末端的自由转向，光 纤抵达结石部位接触不良，导致碎石失败；而对于大的 肾结石耗时长，可增加感染的几率，同时也增加了软镜的 损耗。 对于输尿管上段结石，多采用输尿管软镜联合钬激 光碎石。如果采用输尿管硬镜处理结石，有很多不利因 素，部分病人用管径Ｆ８／９．８输尿管硬镜不能上行，从而 导致无法碎石。因为输尿管开口或壁内段口径较小，到达 承 德 医 学 院 学 报 ＶＯ１．３２ Ｎｏ．６ ２０１５ Ｊ０ＵＲＮＡＬ ＯＦ ＣＨＥＮＧＤＥ ＭＥＤＩＣＡＬ Ｃ０ＬＬＥＧＥ 输尿管中、上段的行程长，用管径Ｆ８／９．８输尿管硬镜置 入越深，进镜阻力越大，强行进镜容易致输尿管穿孔、撕 脱、袖套状剥脱等并发 。同时，在碎石过程中上段结石 易进入肾盂，导致碎石失败。用管径Ｆ６／７．５输尿管硬镜 容易到达结石部位，但工作通道小，不利于操作。而输尿 管软镜可避免上述不足，输尿管软镜镜体纤细、能主动弯 曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜；而且，输尿管软镜具 有灵活转角，即使输尿管上段结石上移入肾脏，也可继续 进行碎石治疗，避免了输尿管硬镜治疗需改用其他治疗 方法的尴尬。对于输尿管上段结石，输尿管软镜碎石成功 率高、软镜损耗小，不足之处是能量小、耗时较长。 对于输尿管下段结石，输尿管硬镜钬激光碎石有很 或肾盂穿刺造瘘引流，待感染控制后再行碎石，否则可能 会因注水压过高导致败血症，严重时还可能导致中毒性 休克的发生。另外，术前肾、输尿管积水时间较长，可致上 尿路动力学减弱，有可能致术后输尿管扩张仍存在一段 时间。 总之，对于肾、输尿管和膀胱结石的治疗，可分别针 对不同的情况选择合适的治疗方法，输尿管软镜兼顾微 创、高效的特点，但因工作腔道小、进入光纤细、钬激光能 量较小，适于肾、输尿管上段中小结石的治疗，输尿管硬 镜工作腔道大、进入光纤粗、钬激光能量大，碎石效率高， 适于输尿管下段及膀胱结石的治疗。 【参考文献】 ［１］Ｋａｒｌｓｅｎ ＳＪ，Ｒｅｎｋｅｌ Ｊ，Ｔａｈｉｒ ＡＲ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋｗａｖｅ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ ｖｅｒｓｕｓ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ ｆｏｒ ５－－ｔｏ １０－－ｍｌｎ ｓｔｏｎｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｕｒｅｔｅｒ：Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｐａｔｉｅｎｔ－ｐｒｅｆｅｒｅｎｃｅ 大的优越性，寻找结石容易，用管径Ｆ８／９．８输尿管硬镜 直接置入输尿管内，可以用较粗的光纤及较大的激光能 量，碎石时间快，碎石效率高。对于膀胱结石，钬激光碎石 有较大的优越性。但需要注意的是，不论是输尿管上段或 下段结石，如伴发肾、输尿管积水，术前要密切注意患者 有无发热、血象升高、尿液检查异常等表现。如有尿路感 染迹象可根据情况先行患侧输尿管内置入双Ｊ管引流， 缸ｉａｌ【Ｊ］．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ２００７，２１（１）：２８—３３． ［２］池笑雨，，何水清，等．经皮肾或经尿道输尿管镜治疗 输尿管上段结石【Ｊ］．中国微创外科杂志，２００９，９（１０）：９２１－ ９２２． （收稿日期：２０１５—０１—２６） 跟骨骨折钢板内固定术治疗８８例临床分析 马 亮 （北京顺义区空港医院外科，北京１０１３１８） 【摘要】目的：探讨跟骨骨折钢板内固定术的临床疗效。方法：回顾性分析我院２００２年１月－－２０１４年１月，采用切 开复位跟骨钢板内固定术治疗的跟骨骨折８８例患者的临床资料，并评价术后疗效。结果：根据Ｍａｒｙｌａｎｄ足部 评分标准评定疗效，优５１例、良３２例、可４例、差ｌ例，优良率为９４．３％。术后切口皮肤部分坏死２例、足跟疼痛３例、 距下关节僵硬２例、ｌ￣Ｓａｎｄｅｒｓ Ｉｖ型骨折术后并发创伤性关节炎，均经对症治疗后有所改善。结论：切开复位 跟骨钢板内固定术治疗跟骨骨折能获得满意的解剖复位，固定可靠，并发症发生率低，临床疗效较好。 【关键词】跟骨骨折；跟骨钢板；内固定 【中图分类号】Ｒ＿６８３．４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１１００４－６８７９（２０１５）０６－０４９１－０３ 为９４．３％，现报告如下。 跟骨骨折最常见的原因是高空坠落后足部先着地 导致。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的６０Ｏ／ｏ，占全身骨折的 ２％ｔ 。１资料与方法 １．１一般资料本组８８例患者，男８４例，女４例；年龄 １８－６７岁。外伤后ｌ＿３２ｈ就诊。患者术前行患侧跟骨Ｘ线 平片和跟骨ＣＴ扫描三维成像检查，做好完善的术前评 估。根据Ｓａｎｄｅｒｓ分型标准 ：Ⅱ型３６例，Ⅲ型４８例，Ⅳ型４ 例。合并外踝骨折２例，腰椎骨折２例，骨盆骨折２例。患者 跟骨是全身最大的跗骨，共有６个面￣１：１４个关节面， 局部解剖非常复杂，周围组织又比较薄弱，不恰当的手术 治疗跟骨骨折可导致许多并发症，如切口感染坏死、畸形 愈合和行走疼痛等。近年来，跟骨骨折的治疗方法不断推 陈出新，但各有优缺点。我院２００２年１月－２０１４年１月采用 切开复位跟骨钢板内固定术治疗跟骨骨折８８例，优良率 术前进行足部消肿治疗，外伤后５－１０天手术８４例，１０＿－ｌ４ ・４９１・
