承 德 医 学 院 学 报 V01.32 No.6 20l5 J0URNAL 0F CHENGDE MEDICAL C0LLEGE 目前,直肠癌的发病机制尚未十分明确,有研究指出可能 与饮食习惯、低血清胆固醇、结直肠慢性炎症、社会因素、 家族遗传等因素有关,临床普遍认为与摄入过量的蛋白 质、动物脂肪而食物纤维摄入不足有关 。由于直肠癌以 劣的争论仍未达成统一意见。 本研究比较了Mils术和Diexon术治疗直肠癌的远期 疗效,研究发现,两种术式术后2年的复发率和死亡率比 较差异无统计学意义,Dixon术的复发率较低、但死亡率 较高,可能与研究病例数较少有关。此外,Dixon术缩短了 手术时间和术后排气时间,减少了术中出血量,可促使患 低位癌最为常见,因此临床治疗仍以手术治疗为主,常见 术式有经腹会阴联合切除术(Miles术)、经腹低位切除和 腹膜外一期吻合术(直肠癌前侧切除术,Dixon术)、保留 肛门括约肌的直肠癌切除术等,对于肿瘤局部浸润严重 或转移广泛而无法根治的患者则多采取乙状结肠造口 者快速恢复,因此提示,Dixon术的临床应用价值更高。 【参考文献】 [1]胡韶.直肠癌治疗研究进展【J】.吉林医学,2014,35(1):142— 144. (Hartmann术)等姑息性手术 。 Mils术虽然肿瘤切除彻底、治愈率高,e但创伤大、出 血多,并因切除患者肛门而形成永久性瘘口,改变了患者 原有的排便方式,给患者的生活习惯和生活质量均造成 了较严重的影响 。与Mils术不同,Diexon术保留了肛门 [2]林武,梁海燕.Miles与Dixon术治疗直肠癌临床疗效比较 [J].现代诊断与治疗,2014,(8):1877-1878. [3]薛孟海.直肠癌Mi】es术与Dixon术的疗效对比[J].河南外 科学杂志,2013,19(2):49-50. [4]吴欣,匡荣康,蒋勇敢,等.Mils术与Diexon术对老年直肠 癌的疗效观察[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(3):195-197. [5]孙钟武.Mils术¥NDiexon术治疗直肠癌患者的比较分析[J]. 外形、肛管以及肛门括约肌,对相应支配神经的损伤也较 小,即较好地保留了肛门神经的功能,也最大限度地清除 了病灶,减少了直肠癌细胞转移和直肠癌复发的几率 。因 中外医学研究,2012,lO(1O):107. [6】彭军华.Miles术和Dixon术治疗直肠癌患者的临床疗效对 Dixon术治疗直肠癌的优势不言而喻,因此有学者指出, Dixon术有取代Mils术之势,e但也有不同观点。有研究指 出,术式与预后、局部肿瘤复发并无明显关联 J。李德钢 等 对Dixon术与Mils术治疗低位直肠癌行Metea分析后 指出,Dixon术5年生存率、局部复发率、并发症发生率均 优于Mils术,且随着吻合技术的发展,越来越多的低位 e直肠癌患者选择了Dixon术,而选 ̄Miles术治疗的患者 则下降了50%左右。尽管如此,Dixon术与Mils术孰优孰 e比【J].中外健康文摘,2012,9(49):198-199. [7]王华.Mils术和Diexon术治疗直肠癌的临床疗效对比分析 【J】.中国卫生产业,2012,(28):149. [8]黄腾钦,何洪生,巫志华,等.直肠癌患者Mi 术¥nDixon术 治疗的比较分析【J].中国医药指南,2011,9(28):11X9---107. [9]李德钢,孔凡彪,刘春强,等.Mils术与Diexon术治疗低位 直肠癌的Meta分析【J].世界华人消化杂志,2014,22(26): 4027-4035. (收稿日期:20l5—0l_20) 输尿管软、硬镜联合钬激光在尿路结石治疗中的应用 黄春泉 ,张万平 (1.东莞康华医院泌尿外科,广东东莞030000;2.山西省第二人民医院) 【摘要】目的:探讨不同部位尿路结石合理选择使用输尿管软、硬镜的治疗效果。方法:回顾分析2012年1O 月一20l4年l2月170NJ泌尿系结石患者的临床资料,170 ̄1]尿路结石患者中,肾结石46例、输尿管上段结石40例、 输尿管下段结石54例、膀胱结石30例。结栗:3例肾下盏结石患者手术失败;1例输尿管下段结石患者,术后发现 输尿管上端扩张,肾盂积水,2例输尿管下段结石伴肾积水患者,术中出现寒战、高热,并有1例术中出现休克, 术中经抗感染、抗休克治疗后均好转。其余病例均一次性手术成功,无并发症。结论:合理使用输尿管软、硬镜 联合钬激光碎石治疗尿路结石疗效可靠,可最大程度地减少并发症,缩短手术时间。 【关键词】钬激光;输尿管软、硬镜;尿路结石 【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号11004-6879(2015)06—0489—03 尿管软硬镜联合钬激光治疗的170例泌尿系结石患者的 ・本研究回顾分析了我院2012年l0月一2014年l2月输 489- 承 德 医 学 院 学 报 临床资料,疗效满意,报告如下。 1材料与方法 1.1 一般资料本组共170例患者,年龄20-60岁。46例 肾结石(肾盂结石22例,肾盏结石24例),肾盂结石直径 为0.5-1.5cm,肾盏结石0.5__0.8cm;40例输尿管上段结 石,结石直径0.8-1.3cm;54例输尿管下段结石,结石直 径0.8-1.3cm;膀胱结石30例,直径0.5-2.0C=m。部分输 尿管结石病例有不同程度’肾积水或集合系统分离。所有 患者术前行尿液、血液和结石分析等实验室检查,B超、 尿路平片、静脉尿路造影,如不显影行逆行造影及泌尿系 CT明确诊断。 1.2手术方法所有患者采用腰麻加连续硬膜外阻 滞麻醉,取截石位,常规会阴皮肤消毒,铺无菌巾单。采 用woff F8/9.8输尿管硬镜、德国铂立(PolyDiagnost company,Germany)可拆卸组合式输尿管软镜和钬激光 发射器(科瑞达公司),电视影像监视系统(Wolf公司)。 1.2.1膀胱结石:直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱, 生理盐水低压灌注,找到结石后,插入550 m钬激光光 纤,调整钬激光能量参数为20Hz/15w,能量0.8-1.2J,将 结石击碎至<4mm,再插入电切镜鞘F26,在电切镜直视 下清除被击碎的结石。 1.2.2输尿管下段结石:直视下输尿管镜经尿道进入膀 胱,经患侧输尿管开口置入导丝,沿导丝置入硬性输尿管 镜,到达结石部位后,将钬激光光纤(550“m)经输尿管镜 操作通道置入至结石处(生理盐水低压灌注,另接延长管 连接输尿管镜注水口,50ml注射器人工行脉冲式灌注冲 洗,在保持视野清晰的前提下,最大限度降低灌注压力, 减少结石移入肾盂的几率,并注意定时放水)。调整碎石 参数为20Hz/10-20w,能量0.8-1.2J,将结石击碎至粉 末状。输尿管内置入6-7 F双J管一根,术后使用抗生素 24h。 1.2.3肾结石和输尿管上段结石:输尿管硬镜F9.8进 镜扩张输尿管,然后经导丝置入输尿管鞘(Cook公司),软 镜循鞘逆上至输尿管上段或肾盂。生理盐水低压灌注,另 接延长管连接输尿管镜注水口,50ml注射器人工行脉冲 式灌注冲洗。如为输尿管上段结石,术中使用软镜套石篮 于结石近端,以防止碎石时结石向近端移位,便于钬激光 进行碎石。直接置入200 m光纤进行碎石,调整钬激光 能量参数为10Hz/10w。如为肾结石,要分别检查上、中、 下盏寻找结石,随后置入200 m光纤进行碎石。常用20w ・490・ VO1.32 No.6 20l5 功率,从结石周边开始一即“蚕食碎石法”。碎石后输尿管 置入6--7 F双J管一根,术后使用抗生素24h。 2结果 170例患者中,3例肾下盏结石患者手术失败,l例肾 下盏结石(0.4cm)患者未找到结石,另2例肾盏结石患者 光纤抵达结石部位后接触不良,碎石失败;l例输尿管下 段结石患者,术后发现输尿管上端扩张,肾盂积水,2例输 尿管下段结石伴肾积水患者,术中出现寒战、高热,并有 l例术中出现休克,术中经抗感染、抗休克治疗后均好转。 其余病例均一次性手术成功,无并发症。患者手术平均时 间40mfn(10-70min),平均住院3d(2—4(1),术后2—4w拔除 双J管。术后B超:输尿管结石患者肾盂积水症状明显减 轻或消失。 3讨论 输尿管软、硬镜联合钬激光治疗尿路结石应具体情 况具体分析,如何合理运用应根据尿路结石的位置、大 小、硬度及病人的病情做出综合分析和判断。 Karlsen等 提出,输尿管软镜更适于处理<20mm 的肾、输尿管上段结石,因此,对于肾结石直径<20mm的 患者,应首选输尿管软镜治疗,特别是极度肥胖者。肾结 石较大且硬度较高的,手术的风险会相应增加,可以分次 手术。对于鹿角状肾结石,目前经皮肾镜的疗效优于输尿 管软镜,但有一定的创伤性和风险,并发症也多(如术中、 术后出血、漏尿、肾周脓肿和术后肾皮质瘢痕形成);并且, 只有具备介入技术的医院才能开展此项手术,特殊病人 (如伴有副肾动脉等解剖异常)有时有丢掉患肾或生命的 危险。相比较而言,输尿管软镜具有微创、有效和并发症 少等优点,输尿管软镜良好的弯曲功能,可进入肾孟和各 个肾盏直视下检查及碎石。但是,输尿管软镜也有其局限 和不足,如肾盏颈口狭窄或闭塞,输尿管软镜的弯曲度受 经软镜工作通道置入的光纤、取石钳等的影响,可能会导 致无法完全看清肾下盏结石,致使碎石失败;或者由十 肾盂、肾盏夹角过小,影响输尿管镜末端的自由转向,光 纤抵达结石部位接触不良,导致碎石失败;而对于大的 肾结石耗时长,可增加感染的几率,同时也增加了软镜的 损耗。 对于输尿管上段结石,多采用输尿管软镜联合钬激 光碎石。如果采用输尿管硬镜处理结石,有很多不利因 素,部分病人用管径F8/9.8输尿管硬镜不能上行,从而 导致无法碎石。因为输尿管开口或壁内段口径较小,到达 承 德 医 学 院 学 报 VO1.32 No.6 2015 J0URNAL OF CHENGDE MEDICAL C0LLEGE 输尿管中、上段的行程长,用管径F8/9.8输尿管硬镜置 入越深,进镜阻力越大,强行进镜容易致输尿管穿孔、撕 脱、袖套状剥脱等并发 。同时,在碎石过程中上段结石 易进入肾盂,导致碎石失败。用管径F6/7.5输尿管硬镜 容易到达结石部位,但工作通道小,不利于操作。而输尿 管软镜可避免上述不足,输尿管软镜镜体纤细、能主动弯 曲,即使输尿管扭曲也可顺利进镜;而且,输尿管软镜具 有灵活转角,即使输尿管上段结石上移入肾脏,也可继续 进行碎石治疗,避免了输尿管硬镜治疗需改用其他治疗 方法的尴尬。对于输尿管上段结石,输尿管软镜碎石成功 率高、软镜损耗小,不足之处是能量小、耗时较长。 对于输尿管下段结石,输尿管硬镜钬激光碎石有很 或肾盂穿刺造瘘引流,待感染控制后再行碎石,否则可能 会因注水压过高导致败血症,严重时还可能导致中毒性 休克的发生。另外,术前肾、输尿管积水时间较长,可致上 尿路动力学减弱,有可能致术后输尿管扩张仍存在一段 时间。 总之,对于肾、输尿管和膀胱结石的治疗,可分别针 对不同的情况选择合适的治疗方法,输尿管软镜兼顾微 创、高效的特点,但因工作腔道小、进入光纤细、钬激光能 量较小,适于肾、输尿管上段中小结石的治疗,输尿管硬 镜工作腔道大、进入光纤粗、钬激光能量大,碎石效率高, 适于输尿管下段及膀胱结石的治疗。 【参考文献】 [1]Karlsen SJ,Renkel J,Tahir AR,et a1.Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for 5--to 10--mln stones in the proximal ureter:Prospective effectiveness patient-preference 大的优越性,寻找结石容易,用管径F8/9.8输尿管硬镜 直接置入输尿管内,可以用较粗的光纤及较大的激光能 量,碎石时间快,碎石效率高。对于膀胱结石,钬激光碎石 有较大的优越性。但需要注意的是,不论是输尿管上段或 下段结石,如伴发肾、输尿管积水,术前要密切注意患者 有无发热、血象升高、尿液检查异常等表现。如有尿路感 染迹象可根据情况先行患侧输尿管内置入双J管引流, 缸ial【J].J Endourol2007,21(1):28—33. [2]池笑雨,,何水清,等.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗 输尿管上段结石【J].中国微创外科杂志,2009,9(10):921- 922. (收稿日期:2015—01—26) 跟骨骨折钢板内固定术治疗88例临床分析 马 亮 (北京顺义区空港医院外科,北京101318) 【摘要】目的:探讨跟骨骨折钢板内固定术的临床疗效。方法:回顾性分析我院2002年1月--2014年1月,采用切 开复位跟骨钢板内固定术治疗的跟骨骨折88例患者的临床资料,并评价术后疗效。结果:根据Maryland足部 评分标准评定疗效,优51例、良32例、可4例、差l例,优良率为94.3%。术后切口皮肤部分坏死2例、足跟疼痛3例、 距下关节僵硬2例、l ̄Sanders Iv型骨折术后并发创伤性关节炎,均经对症治疗后有所改善。结论:切开复位 跟骨钢板内固定术治疗跟骨骨折能获得满意的解剖复位,固定可靠,并发症发生率低,临床疗效较好。 【关键词】跟骨骨折;跟骨钢板;内固定 【中图分类号】R_683.4 【文献标识码】A 【文章编号11004-6879(2015)06-0491-03 为94.3%,现报告如下。 跟骨骨折最常见的原因是高空坠落后足部先着地 导致。跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60O/o,占全身骨折的 2%t 。1资料与方法 1.1一般资料本组88例患者,男84例,女4例;年龄 18-67岁。外伤后l_32h就诊。患者术前行患侧跟骨X线 平片和跟骨CT扫描三维成像检查,做好完善的术前评 估。根据Sanders分型标准 :Ⅱ型36例,Ⅲ型48例,Ⅳ型4 例。合并外踝骨折2例,腰椎骨折2例,骨盆骨折2例。患者 跟骨是全身最大的跗骨,共有6个面 ̄1:14个关节面, 局部解剖非常复杂,周围组织又比较薄弱,不恰当的手术 治疗跟骨骨折可导致许多并发症,如切口感染坏死、畸形 愈合和行走疼痛等。近年来,跟骨骨折的治疗方法不断推 陈出新,但各有优缺点。我院2002年1月-2014年1月采用 切开复位跟骨钢板内固定术治疗跟骨骨折88例,优良率 术前进行足部消肿治疗,外伤后5-10天手术84例,10_-l4 ・491・