乌鲁木齐市参加社会保险人员情况登记表(表四)

单位名称（盖章）： 单位社保编号： 单 位 性 质： 个人社保编号： 姓 名 身份证号 缴费人员 类 别 参加工作 时间 文化程度 行政职务 或职称 军转级别 户口所在地地 址 常驻地详址 邮政编码 办公电话 是否异地 安置人员 定点医院1 定点医院3 定点医院5 缴费险种 缴费银行类别 支付银行类别 性 别 出生日期 □男 □女 年 月 日 户 口 性 质 民 族 缴费基数 贴照片 □在职 □退休 □离休 □优抚对象 □被征地人员 □其他 年 月 日 离退休 时间 个人身份 公务员等级 或干部类别 特殊工 种类别 □非农业-城镇 □农业 -农村 政治 面貌 公务员 □是□否 年 月 日 工人技 术等级 用工 形式 省 市 区（镇、乡） 街（村） 省 市 区（镇、乡） 街（村） □是 □否 养老保险 医疗保险 移动电话 住宅电话 异地安置 日 期 定点医院2 定点医院4 定点医院6 养老保险 缴费基数 缴费银行帐号 支付银行帐号 填 表 人 申 报 人 经 办 人 社平工资□ 最低基数□ 个体灵活就业人员缴费申报信息 填表时间 申报时间 受理时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存