填报单位（公章）：
任 务 指 标 指标单位 数量
配发辅助器具件数
配发辅助器具
配发辅助器具人数 配发助视器件数
配发低视力助视器
配发助视器人数
件 名 件 名
填表人： 审核人： 填表日期：
填表说明：
此表由直接实施服务的定点辅助器具服务机构和低视力康复机构填写，经项目地区残联审核后，逐级上报省残联。省残联组织进行数据录入，经中国残疾人辅助器具中心审核后报中国残联信息中心。
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