省（市、自治区） 地（市、区、盟） 县（旗） 学校 年级 班 姓名 性别 民族 出生地 出生时间 年 月 日 现住址
年级项目检查时间身高（Cm）体重（Kg）胸围（Cm）坐高（Cm）肺活量（mi）血压（mmHg）脉搏（次/分）期初期末期初期末右左右左右左右左右左形 态机 能视 力听 力砂 眼鼻 病齿扁 桃 体心 脏肺肝 脾胃 肠脊 柱平 足传 染 病预 防 接 种胸 透既 往 病 史校（保健）医签章2010年9月
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