MKJ304020□□□
单位工程名称： 部位： 工程量：
检查项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计要求及作业规程。 2、组装的材质、规格等质量必须符合设计要求及作业规程。 检验项目 （设计值） 主控项目 3、模板半径（mm） 4、内面至岩面的距离 （ ） 5、上下口垂直度 6、接缝宽度 7、相邻两模板间高低差 8、接茬平整度 9、井筒中心线（模板中心线与井筒中心线的偏差） 合格标准（mm） 质量情况 安装质量符合设计要求及作业规程 验收结论 符合 组装的材质规格 XX，性能检测报告编号 符合 XX，符合设计要求及作业规程 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 10~40 5 6 7 8 100% 合格率 ≥-50 ≤10 ≤3 ≤5 ≤5 ±5 最小值 最大值 最大值 最大值 最大值 前端 后端 100% 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位检查评定结果 检查工程质量符合设计要求及《煤矿井巷工程质量验收规范》（GB50213-2010）规定，评定合格。 施工班组质量验收员： 年 月 日 同意施工单位评定结果，验收合格。 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）： 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据 立井（壁座）混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304030□□□
单位工程名称： 部位： 工程量：
检查项目 1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程有关规定。 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程有关规定。 3、雨、冬季和冻结井壁的施工措施必须符合规范及规程有关规定。 4、混凝土强度必须符合设计规定。 5、防水、防渗混凝土必须符合设计规定。 质量情况 水泥、骨料、水、外加剂质量检验报告编号： XX, XX, XX, XX 符合设计及规程规定 混凝土强度（检验报告编号：XX）符合规定 防水、防渗混凝土检验报告编号：XX 水泥、骨料、水、外加剂质量检验报告编号： XX, XX, XX, XX 检查点检查（抽查）记录 合格标准（mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 验收结论 符合 符合 符合 符合 符合 合格率 7 主控项目 检验项目 （设计值） 1 2 3 4 5 6 8 有提升 0~50 （√） 6、净半径（mm） 无提升 ±50 （ ） 7、壁厚（ ） 8、表面质量 9、壁后充填 1、接茬 局部≥-50 无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/m2 密实，无空帮 100% 6 7 8 合格率 最小值 最大值 最大值 最大值 100% 100% 100% 无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤1处/m2 密实，无空帮 一般项目 2、表面平整度 3、埋件偏移 4、预留巷道底板标高 5、梁窝上下层间距 6、梁窝中心线偏移 ≤30 ≤10 ≤20 ±50 ±25 ±20 100% 100% 100% 100% 100% 100% 施工单位评定结果 监理（或建设）单位验收结论 施工班组质量验收员： 年 月 日 同意施工单位评定结果，验收合格。 监理工程师（或建设单位代表）： 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据
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