甲方（福利机构）： 法定代表人： 地址： 电话：
乙方（寄养家庭）：
，男/女， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。
，女/男， 年 月 日出生， 族， 工作单位和职务： ，住址： ，电话： 。
上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 一、乙方的权利、义务及职责
1.乙方同意接收寄养甲方所属儿童孤儿一名：
，男/女， 年 月 日出生， 族， 籍贯： 。 2.寄养家庭必须具备以下条件：
（1）有本市常住户口和固定住所。被寄养儿童入住后，人均居住面积不低于当地人均居住水平。
（2）有稳定的经济收入，家庭成员人均收入水平在当地人均收入处于中等水平以上。
（3）家庭成员未患有传染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病。
（4）家庭成员无犯罪记录，无不良生活嗜好，关系和睦，与邻里关系融洽。
（5）乙方的年龄必须在三十岁至四十五岁之间，身体健康，具有照料儿童的能力经验，初中（或相当于）以上文化程度。 3.乙方在寄养期间必须履行下列义务：
（1）保障被寄养儿童的人身安全，无偿抚养被寄养儿童。 （2）对被寄养儿童提供生活照料，帮助其提高生活的自理能力。 （3）培育被寄养儿童树立良好的思想道德观念。
（4）按国家规定安排被寄养儿童接受学龄前教育和义务教育。负责与学校沟通，配合学校做好寄养儿童的教育工作。
（5）定期向甲方反映被寄养儿童的成长情况。 （6）其他应当保障被寄养儿童权益的义务。 二、甲方的权利、义务与职责
1.甲方定期培训寄养家庭中的主要照料人，并指导寄养工作。 2.为寄养家庭养育被寄养儿童提供技术性服务。 3.定期探访被寄养儿童，及时解决存在的问题。 4.监督评估寄养家庭的养育工作。
5.建立健全被寄养儿童和寄养家庭的文档资料。 三、寄养合同的履行
1.双方签订寄养合同后，必须对寄养儿童安排试寄养，实施试寄养的时间最长不得超过 日。
2.寄养合同中约定的主要照料人不得随时变更。确需变更的，经甲方同意后在家庭寄养合同主要照料人一栏中变更。
3.乙方因家庭经济条件发生变化，不能继续寄养被寄养儿童时，应与甲方解除寄养合同。寄养合同解除后，被寄养儿童由甲方另行安置。
4.乙方不履行本合同约定的义务，由甲方负责向乙方所在民政部门报告，责令其改正，必要时可以解除寄养合同；对被寄养儿童造成人身侵害的，应当赔偿并追究其法律责任。
5.其它他未尽之事，由双方共同协商解决。 四、其他
1.本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。 2.本合同经各方签署后生效。 五、附件
乙方需准备下列证明： 1.县、市级医院健康证明。
2.当地派出所户籍证明和身份证复印件。 3.社区证明。 4.工作单位证明。
签署时间： 年 月 日
甲方（签字或盖章）：
乙方（签字或盖章）：
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