实用临 药杂志 ２０１０年第１４卷第３期 ・５０・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃ１ｉｎｉｃａ１ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ 画钟测验在帕金森病患者认知、 执行功能评估中的应用 谭红愉 （广州医学院附属第一医院神经内科，广东广州，５１０１２０） 摘要：目的探讨画钟测验（ＣＤＴ）在帕金森病患者认知、执行功能评估中的作用和特点。方法对１０７例帕金森病患 者的画钟测验结果进行整理，并结合蒙特利尔认知评估表（ＭｏＣＡ）、简易智力状况检查表等资料进行分析。结果①认知功能 正常组、轻度损伤组、重度损伤组的画钟测验得分的差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），并呈递减趋势；②画钟测验只与ＭｏＣＡ呈 正相关（Ｐ＜Ｏ．０１），与汉密尔顿抑郁量表、ＭＭＳＥ、运动功能、受教育年限不相关；③不同画钟测验得分组的ＭｏＣＡ各因子分 的差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；④画钟测验得分只与复制立方和计算力呈正相关（尸＜Ｏ．０１），而与命名、记忆力、注意力、 语言、抽象力、定向力均不相关。结论画钟测验能一定程度反映帕金森病患者认知、执行功能损伤的状况，对轻度损伤比较 敏感，可作为评测认知、执行功能损伤的参考工具，尤其适合评测计算力和视空间能力。 关键词：帕金森病；执行功能；认知功能；画钟测验 中图分类号：Ｒ ７４２．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—２３５３（２０１０）０３－００５０－０３ 帕金森病（ＰＤ）是一种以运动功能障碍为主 所有患者均有较完整的病史及神经系统检查及相 的变性疾病，多伴随有认知、执行功能障碍等症 关检查与服药纪录。其中男性６７例，女性４０例， 状【１ｌ。目前，对于ＰＤ认知、执行功能障碍的诊断 年龄２９－－８８岁，平均（６５．２４±１１．７５）岁。受教育 主要依靠各种认知量表的评定，常用的有以下几 程度：文盲１２例（１１．２％），小学２８（２６．１％）例， 个：蒙特利尔认知评估（ＭｏＣＡ）、简易精神状况检 初中１６例（１４．９％），高中、中专２１例（１９．６％）， 查法（ＭＭＳＥ）、长谷川痴呆量表（｝Ⅱ）Ｓ）、物体记忆 大专、大学３０例（２８．０３％），平均受教育年限（９． 测验（ＦＯＭ）等。但上述量表的评测过程均相对 ３１±５．０６）年。病程１～２７年之间，平均（５．５５ ４－ 比较复杂，不便于快速、简单的判断认知功能状 ４．６１）年。 况，而且侧重于记忆力、语言、定向力、计算力等方 １．２研究方法 面的检查，除了ＭｏＣＡ外，各量表在执行功能方 由专科医师在患者知情的情况下进行病史登 面的检查很少甚至缺如。画钟测验（ＣＤＴ）施测简 记、神经系统检查、问卷调查及量表评估。问卷调 便，耗时短（１～５ ｒａｉｎ），评分方法简单，而且能检 查包括一般情况、受教育年限、病程年限、运动功 测语义记忆、视空间结构功能及执行功能等 Ｊ， 能检查（ＵＰＤＲＳ ＩＩＩ）、汉密顿抑郁量表（ＨＲＳＤ）、 因此被广泛应用于ＰＤ认知、执行功能的快速评 Ｃ町、ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ、Ｈｏｅｈｎ—Ｙａｈｒ分级。 测。该文章对ＰＤ患者的ＣＤＴ资料进行整理，并 ＣＤＴ采用国内常用的３分计分法来评价执 结合ＭｏＣＡ、ＭＭＳＥ等资料进行分析，探讨ＣＤＴ 行功能，先让被检者画１个钟表的表盘，把所有的 在ＰＤ患者认知、执行功能中的作用及局限性。 数字都写上，指针指向１１时１０分。分为轮廓、数 １资料与方法 字和指针３个项目计分，每项标画正确记１分，总 分３分，少于３分视为异常。 １．１一般资料 ＭｏＣＡ量表采用中文版，对受教育年限在１２ 取２００７年４～６月在广东省广州市６家医院 年及以下的被试者加１分，总得分＜２６分视为认 门诊或住院部就诊并且同意参与本次调查的ＰＤ 知功能受损；ＭＭＳＥ量表得分按文化水平文盲≤ 患者共１０７例，所有病例均符合ＰＤ临床诊断标 １７、小学≤２０、中学及以上≤２４者视为认知功能 准［３。排除颅脑外伤、药物、代谢性疾病、脑炎以 ３］受损。分析数据发现，ＭｏＣＡ得分为正常的调查 及其他神经系统变性疾病继发的帕金森综合征。 者在ＭＭＳＥ中的得分也全部为正常，将这些被试 收稿日期：２００９一ｌ１—０５ 第３期 谭红愉：画钟测验在帕金森病患者认知、执行功能评估中的应用 ．５１． 者划为认知功能正常组；ＭｏＣＡ得分为异常，但 ＭＭＳＥ中的得分为正常的调查者划为认知功能 轻度损伤组；ＭｏＣＡ、ＭＭＳＥ得分均为异常者划 为认知功能重度损伤组。 出现画钟测验异常，其中男性２９例，女性２４例。 ＣＤＴ异常组与正常组在ＭｏＣＡ、ＨＲＳＤ、ＭＭＳＥ、 运动功能、受教育年限这几方面的差异均有统计 学意义（Ｐ＜０．０１），在病程年限、年龄、Ｈ—Ｙ分 级方面的差异无统计学意义，见表１。 ２．２ ＣＤＴ与各种因素的偏相关分析 按照修订的Ｈｏｅｈｎ—Ｙａｈｒ分级标准进行分期， 分为０、ｌ、１．５、２、２．５、３、４、５共计７个等级。为了 增加统计分析时的理论频数，将０、１、１．５级；２、 ２．５级和３、４、５级分别进行合并。 ＣＤＴ分别与年龄、性别、病程年限、运动功 能、受教育年限、ＨＲＳＤ、ＭＭＳＥ以及ＭｏＣＡ进行 偏相关分析，结果显示ＣＤＴ只与ＭｏＣＡ呈正相 ２结果 关，偏相关系数０．４２５（Ｐ＜０．０１），而与其它因素 均不相关。 ２．１一般状况和临床特征 在１０７例入选的ＰＤ患者中有５３（４９．５％）例 表１ ＣＤＴ异常组与正常组各种因素的比较 ２组比较，一Ｐ＜０ ０１ ２．３ 不同认知功能损伤组ＣＤＴ的比较 认知功能轻度损伤组、重度损伤组进行ｔ检验，得 分的差异也有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。 ２．４不同ＣＤＴ得分组的ＭｏＣＡ各因子的比较 不同认知功能损伤组ＣＤＴ的比较：认知功能 正常组ＣＤＴ得分（２．９５±０．２２９），认知功能轻度 损伤组（２．１５±１．０２６），认知功能重度损伤组（１． １５±１．０４）。对认知功能正常、轻度损伤、重度损 伤组的ＣＤＴ得分进行方差分析，结果显示各组得 分的差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），并呈递减趋 用ＭｏＣＡ的复制立方体项目来代表视空间， 并按“交点分”进行重新计分 Ｊ，各线距点３ Ｉｎｍ 以内视为正确，每点１分，共８分。对ＣＤＴ不同 得分ＰＤ患者的ＭｏＣＡ各因子分进行比较，结果 显示，不同得分的ＰＤ患者ＭｏＣＡ各因子分的差 异均具有统计学意义（Ｐ＜０．０１），见表２。 势。进一步对认知功能正常、轻度损伤组进行ｔ 检验，得分的差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；对 表２不同ＣＤＴ得分组的ＭｏＣＡ各因子的比较 各组比较，Ｐ＜０．０１ ２．５ ＣＤＴ与ＭｏＣＡ各因子的偏相关分析 常常被看作是主要由前额叶调节的一种复杂的认 知功能，是个体在实现某一特定目标时，以灵活、 优化的方式控制多种认知加工过程协同操作的认 ＣＤＴ得分与ＭｏＣＡ各因子进行偏相关分析， 结果显示，ＣＤＴ得分只与复制立方和计算力呈 正相关，偏相关系数分别为０．４９０（Ｐ＜０．０１）和 ０．３１３（Ｐ＜０．０１）。而与命名、记忆力、注意力、语 知神经机制 Ｊ，包括计划能力、工作记忆、注意控 制、抑制控制、定势转移能力（心理灵活性）以及动 言、抽象力、定向力均不相关。 作产生和监控等一系列功能。目前，已经发展出 了许多测验执行功能的方法，各种方法都主要集 ３讨论 中在某一个方面测查执行功能，如ｓｔｒｏｏｐ色词测 验是测量抑制控制，测查注意力和抗干扰能力；威 斯康星卡片分类测验（ｗＣ ）、连线测验（ＴＭＴ） 目前在临床上常用的认知量表缺乏执行功能 方面的检查，并且评测过程比较复杂。执行功能 ・５２・ 实用临床医药杂志 第ｌ４卷 都是主要测量定势转移能力；河内塔实验测量计 划能力。 认知功能评测结果的偏差，也应证了ＣＤＴ受文化 程度影响小［ 。ＣＤＴ异常在ＰＤ患者中广泛存 在，但是作为ＰＤ主要症状的运动功能障碍却与 ＣＤＴ不相关，原因何在？ 为了进一步寻找影响ＣＤＴ评测结果的因素， 对不同ＣＤＴ得分组的ＭｏＣＡ各因子进行比较， 画钟测验在２０世纪初首先应用于结构性失 用的检查。在检查过程中，受检者必须能够理解 检查者的指令，具有１个钟表的空间结构概念，并 把它回忆出来，同时还要有抽象思维和组织能力， 从而才能完成此测验＿２］。具体来讲，画钟测验可 检测以下功能：听理解能力；计划性；视觉记忆和 发现各组在ＭｏＣＡ各因子中的差异均有统计学 意义，说明ＣＤＴ能很好的拟合ＰＤ患者ＭｏＣＡ各 重建图形的能力；视空间功能；动作的计划和执 行；数字知识；抽象思维；抗干扰能力；注意力的集 中与持久及对挫折的耐受能力【６］，其中第２、５、８ 项均反映执行功能。因此，画钟测验可用于检测 认知功能和执行功能。画钟测验施测简便，耗时 短（１～５ ｒａｉｎ），评分方法简单，对环境要求少，受 文化程度、种族、社会经济状况等因素的影响 小【 ；它对语言的依赖性相对较小，只要能够听 懂简单的提示语，都能画出相似的钟Ｉ８ｊ，因此它 被广泛的应用于认知、执行功能损害的筛查。 该研究发现，在１０７例ＰＤ患者中有５３（例 ４９．５％）出现ＣＤＴ异常，说明ＰＤ患者中ＣＤＴ异 常的发生率比较高，约５０％，表明ＣＤＴ异常在 ＰＤ患者中广泛存在，提示ＣＤＴ异常与ＰＤ之间 存在着某种联系。进一步对不同认知功能损伤组 的ＣＤＴ进行比较，发现正常组的得分接近３分的 满分，轻度和重度损伤组的得分明显降低，分别为 （２．１５±１．０２６）和（１．１５±１．０４），差别有统计学 意义（Ｐ＜０．０１），说明ＣＤＴ能很好的区分认知功 能的损伤程度，对轻度的认知功能损伤比较敏感； 由于轻度损伤组为ＭＭＳＥ正常和ＭｏＣＡ异常的 ＰＤ患者，说明对轻度认知功能损害的评估，ＣＤＴ 和ＭｏＣＡ要优于ＭＭＳＥ。该结论与Ｅｓｔｈｅｒ等 认为ＣＤＴ对认知功能损害早期测查的敏感性更 高的观点相吻合。 该研究对ＣＤＴ异常组与正常组各种因素进 行比较时发现，在ＭｏＣＡ、ＨＲＳＤ、ＭＭＳＥ、运动功 能、受教育年限这几方面的差异均有统计学意义， 但是进一步作偏相关分析时显示，ＣＤＴ只与Ｍｏ— ＣＡ呈正相关，与ＨＲＳＤ、ＭＭＳＥ、运动功能、受教 育年限不相关，提示ＰＤ患者运动功能障碍不影 响ＣＤＴ的评测结果，进一步证明ＣＤＴ应用于ＰＤ 患者可以排除在评测过程中由于运动不能而影响 因子的损伤变化，即ＣＤＴ能很好的反映ＭｏＣＡ 的评测结果，因此认为，ＣＤＴ可以作为评测认知、 执行功能的参考工具；再将ＣＤＴ与ＭｏＣＡ各因 子作偏相关分析，结果显示ＣＤＴ只与复制立方和 计算力呈正相关，说明ＣＤＴ非常适合评测计算力 和复制立方的视空间能力。由此推测，ＰＤ患者 ＣＤＴ异常是帕金森病引起计算力、视空间能力等 认知、执行功能下降而导致的，而与ＰＤ的运动功 能障碍关系不大。 参考文献 ［１］Ｐｉｏｖｅｚａｎ Ｍ Ｒ，Ｔｅｉｖｅ Ｈ Ａ，Ｐｉｏｖｅｓａｎ Ｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｎ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｒｑ Ｎｅｕｒｏｐｓｉｑｕｉａｔｒ，２００７，６５（４Ａ）：９４２． ［２］Ｕｅｄａ Ｈ，Ｋｉｔａｂａｙａｓｈｉ Ｙ，Ｎａｒｕｒｎｏｔｏ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅ— ｔｗｅｅｎ ｃｌｃｏｋ ｄｒａｗｉｎｇ ｔｅｓｔ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ａｎｄ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｉｎ Ａ１ｚｈｅｉｍｅｒ ｓｄｉｓｅａｓｅ：ａ ｓｉｎｇｌｅ ｐｈｏｔｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｃ￣ｍｐｈｙ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ， ２００２，５６：２５． ［３］张振馨．帕金森病的诊断［Ｊ］．中华神经科杂志，２００６，３９ （６）：４０８． ［４］Ｍａｅｓｈｉｍａ Ｓ，ｈａｋｕｒａ Ｔ，Ｎａｋａｇａｗａ Ｍ，ｅｔ １ａ．Ｖｉｓｕｏｓｐａｔｉｌａ ｉｍ， ｐａｉｒｍｅｎｔ ａｎｄ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｇｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｈ Ｐａｒｋｉｎ一 ８ｏｎ’ｓ ｄｉｓｅ＆ｇｅ：ａ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｕｂｅ—ｃｏｐｙｉｇｎ ｔａｓｋ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ ＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌ，１９９７，７６（５）：３８３． ［５］Ｈｉｌｌ Ｅ Ｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｇｎ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｅｘｅｃｕｔｉｖｅ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ａｕｔｉｓｍ［Ｊ］．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ Ｒｅｖ，２００４，２４：１８９． ［６ Ｊ Ｓｈｕｋｎａｎ Ｋ Ｉ．Ｃｌｏｃｋ—ｄｒａｗｉｎｇｓ：Ｉｓ ｉｔ ｔｈｅ ｉｄｅａｌ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｓｃｒｅｅｎｉｇｎ ｔｅｓｔ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０００，１５：５４８． ［７］Ｗａｔｓｏｎ Ｙ Ｉ，ｈｒｆｋｅｎ Ｃ Ｌ，Ｂｉｌｇｅ ＳＪ．Ｃｌｏｃｋ ｃｏｍｐｌｅｔｉｏｎ：ａｎ ｏｂ。 ｊｅｃｔｉｖｅ ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｔｅｓｔ ｆｏｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｓｏｃ， １９９３，４１：１２３５． ［８］ ＢｏｓｏｎＳ，ＢｒｕｓｈＭ，Ｇｉ１Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｃｏｋｄｒａｗｉｇｎｔｓｅｔ：ｕ— ｔｉｌｉｔｙ ｆｏｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｍｕｌｔｉｅｔｈｎｉｃ ｅｌｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｇｅｒｏｎ ｔｏ１ Ａ Ｂｉｏｌ Ｓｃｉ Ｍｅｄ ｓｃｉ，１９９９，５４：５３４． ［９］ＥｓｔｈｅｒＣＡ，ＨａｇｅｎＢ，Ｓａｎ＆ｌａｎｄｓＭ，ｅｔａ１． Ａｓｓｅｓｓｉ－ｎｇｃｏｇｎｉ— ｔｉｖｅ ｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ ｉｎ ｏｌｄｅｒ ｐｅｏｐｌｅ：ｔｈｅ Ｗａｔｓｏｎ ｃｌｃｏｋ ｄｒａｗｉｇｎ ｔｅｓｔＥＪｊ．Ｂｒ Ｊ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｎｕｒｓ，２００４，９：３５０．
