医师定期考核表(简易程序) (1)

医师定期考核表（简易程序）

考核年度： 姓名 学历 工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业情况 在职/返聘 性别 毕业学校 执业经历 参加工作时间 取得时间 取得时间 年 出生年月 年 月 年 月 年 月 相 片 年 月 执业范围 受到的表彰、奖励 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 完成的指令性任务 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 不良 行为 记录 医师申请 简易程序 考核理由 本人具有 年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见

工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作 合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□

考 核 意 见 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 个 人 述 职 考核结果 备注 邮箱（必填）：

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。