中国乡村医药杂志 ·药物与临床· 内科疾病处方用药解析（５９） 葛建国 （河南鄢陵县人民医院６１２０００） ７代谢性疾病 ７．１ 糖尿病 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾 病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水 化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致 眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、 功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢 紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。糖尿病分 为四型：１型糖尿病、２型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及 妊娠期糖尿病。２型糖尿病占９０％以上，１型糖尿病约占 ５％，其他型糖尿病仅占０．７％。糖尿病的治疗包括饮食控 制、运动治疗、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。 ７．１．１ ２型糖尿病 ２型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷，或以 胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。２型糖尿病的遗传易感性 较１型糖尿病强烈。多于成年尤其是４０岁以上发病，多数起 病缓慢，半数以上发病时无明显症状，２型糖尿病患者常合并 高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水 平的增高及体重的增加，２型糖尿病并发症的发生风险、发展 速度及其危害等将显著增加。因而，对２型糖尿病科学、合理 的治疗策略应该是综合『生的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、 控制体重和改善生活方式等治疗措施。２型糖尿病是一种进展 性的疾病，随着２型糖尿病的进展，血糖有逐渐升高的趋势， 控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是２型 糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。 ［处方１】 二甲双胍５００ｒａｇ每天３次饭后口服 适应证：肥胖或体重正常的２型糖尿病。 分析；二甲双胍作用机制为抑制肝糖异生，降低肝糖输 出，通过减少基础肝糖原合成的水平达到降低空腹血糖的 目的；改善肝脏和肌肉脂肪等外周组织对胰岛素的敏感性， 增加葡萄糖的摄取利用，控制餐后血糖；抑制葡萄糖在肠道 的吸收，降低餐后血糖；升高高密度脂蛋白水平，对总胆固 醇和低密度脂蛋白有显著降低作用，减少其对Ｄ细胞的脂 毒性；降低血小板的黏附和聚集；降低舒张压；增加胰高血 糖素样肽（ＧＬＰ一１）的分泌，促进葡萄糖介导的胰岛素分 泌，抑制胰高血糖素分泌，促进肝糖原合成。 ４２ 二甲双胍在糖尿病治疗方面具有独特的综合优势。首 先，二甲双胍不会加重胰岛ｐ细胞的负担，也不会导致高胰 岛素血症；其次，二甲双胍可降低空腹和餐后血糖，降低糖 化血红蛋白达１％～２％；第三，与其他降糖药物相比，二甲 双胍在降糖的同时可有效控制体重，用药初６个月降低２～ ３ｋｇ；第四，对心血管的保护作用是多方面的，通过其胰岛 素增敏作用，除有效地降低血糖外，对胰岛素抵抗所致的肥 胖、高血压、血脂异常、高凝状态、氧化应激及内皮功能异 常都有显著改善，从而防止和延缓动脉粥样硬化的进展，改 善心血管结局。第五，二甲双胍价格低廉，具有良好的性价 比。二甲双胍可与其他各类降糖药进行联合治疗。 二甲双胍应从小剂量开始使用，每次２５０ｒａｇ，每天３ 次，餐中或餐后口服。在血糖控制不理想时可根据病情逐渐 加量，每周增加５００ｍｇ，成人最大推荐剂量为每天２５５０ｍｇ， 最佳剂量是每天２０００ｍｇ；超过２０００ｍｇ疗效未必能提高， 不良反应却增加。二甲双胍的主要不良反应是恶心、呕吐、 食欲减退等胃肠道症状，罕见的严重不良反应是诱发乳酸 酸中毒，严格掌握适应证可避免发生。对肾脏无毒性作用， 但由于是以原形经 肾脏排泄，当患者肾功能减退时，二甲双 胍的清除率减少，致使药物蓄积，可能会导致乳酸酸中毒。 另外，二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用， 单药治疗时一般不引起低血糖。二甲双胍无致癌、致突变作 用，可用于儿童２型糖尿病的口服降糖药物。 二甲双胍应用警示：①一般应在造影检查前后４８小时 内暂时停用。在造影检查４８小时后，应检查肾功能，结果 正常者可恢复服用。②处于低氧状态者，如严重心力衰竭、 慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病患者禁用。③肝肾功能不 全患者禁用。由于乳酸主要在肝脏进行有氧代谢，肝功能不 全的患者可造成乳酸升高，为避免乳酸酸中毒的发生，只有 肝功能正常者才允许服用二甲双胍。④计划怀孕、妊娠期间 或哺乳期妇女应避免服用。⑤当患者因发热、腹泻或呕吐而 导致脱水、尿量减少时，应停用。⑥７０岁以上老年患者应 慎用，且不能用最大剂量，使用过程中定期检查肾功能。对 ８０岁以上的患者不推荐使用本品，除非肌酐清除率检查表 明肾功能未降低。⑦乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖 原异生而致低血糖。因此，酗酒患者不宜服用。⑧由于二 甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力。因此，线粒体糖尿病 患者忌用。 【处方２］ 二甲双胍缓释片５００ｒａｇ每天１次晚饭时口服 适应证：肥胖或体重正常服二甲双胍片依从性差的２型 糖尿病。 分析：由于二甲双胍普通制剂易溶于水，口服后药物迅 速溶出，使局部药物浓度超过饱和浓度，刺激胃肠道黏膜而 产生腹泻、便秘、恶心等不良反应。同时由于普通制剂半衰 期短，须每天多次服用，患者顺应性差，当患者漏服时使疗 效更不稳定。二甲双胍缓释片是采用亲水基质的创新剂型， 在拥有相同降糖、调脂作用的同时，克服了普通剂型的“突 释”现象，使有效成分从缓释骨架材料中缓慢释放，以达到 减轻胃肠道刺激、减少服药次数的目的。有相当一部分患者 在从普通片换到缓释片后，胃肠道症状明显改善。对二甲双 胍普通剂型不耐受或出现严重消化道反应，以及不方便一 天多次服药的糖尿病患者，应首选二甲双胍缓释片。 常用初始剂量为每次０．５ｇ，每天１次，晚饭时与食物 同服。随后可根据疴隋逐渐加量，每天不能超过最大剂量 。 如果每次２ｇ，每天１次，对血糖的控制仍不满意，可考虑 试用ｌｇ／次，每天２次。缓释片必须整片吞服，不得掰开或 嚼碎服用。与普通剂型相比，缓释片的不良反应减少１／２～ ｌ／４，由于胃肠道不良反应导致终止治疗的比例不到１％。 二甲双胍缓释片使患者服药更方便，胃肠道副作用的 发生率明显减少，大大提高了患者的依从性；平稳控制全天 血糖，降糖更合理，对控制空腹血糖相对较好；更能降低低 密度脂蛋白的水平，降低患者的心血管风险。 ［处方３】 二甲双胍肠溶胶囊５００ｍｇ每天３次饭前半 小时口服 适应证：肥胖或体重正常服二甲双胍出现严重胃肠道反 应的２型糖尿病患者。 分析：二甲双胍肠溶胶囊是将二甲双胍原料直接填充人肠 溶胶囊而成。二甲双胍肠溶胶囊和普通片、缓释片等的最大区 别有三点：①二甲双胍肠溶胶囊要在餐前半小时口服，而不同 于普通片、缓释片的与饭同服。人吃第一口饭时，餐后血糖即 开始升高，这时肠溶胶囊已到达小肠崩解释放，被小肠吸收， 使血糖得到及时、平稳地控制在理想标准范围之内，不致忽高 忽低，而不像片剂那样，让血糖先升高，再把它降下来。②有 效避免或减轻了二甲双胍的不良反应。片剂口服在胃内即开 始溶解，高浓度的药物附着在胃黏膜壁上，产生强烈的刺激作 用，导致恶心、呕吐等不良反应，而肠溶胶囊在胃内不溶解， 对胃无刺激，可明显减轻或避免片剂的各种不良反应。③肠溶 胶囊控糖作用要优于片剂。二甲双胍肠溶胶囊用料纯粹，其有 ２０１２年１月第１ ９卷第１期 效成分要高于各种片剂，其释放度、溶出度在５０分钟之内即 可达到１００％，在相同时间内，片剂仅达７０％左右。 二甲双胍肠溶胶囊餐前半小时口服，降糖效果好，避免或 减轻了片剂的不良反应，不伤胃肠道，提高了患者的依从性。 ［处方４】 格列吡嗪５ｍｇ每天３次餐前口服 适应证：非肥胖的２型糖尿病患者。 分析：磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作 用是通过刺激胰岛ｐ细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素 水平而降低血糖。磺脲类药物可以使糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｃ） 降低１％～２％，是目前控制２型糖尿病患者高血糖的主要 用药。目前常用的磺脲类药物各有其特点：①格列本脲的 作用最强，且半衰期长，对于７０岁以上的患者应慎用，以 免发生严重低血糖；②病程较长、空腹血糖较高的２型糖 尿病患者可选用中一长效类药物；③老年患者或以餐后血 糖升高为主者，宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮； ④格列喹酮９５％经胆道排泄，故轻度。肾功能不全的糖尿 病患者可以选用；⑤格列美脲对继发性磺脲类药物失效的 ２型糖尿病患者仍然有效，尤其是与胰岛素合用者，可减少 胰岛素用量。磺脲类药物可作为非肥胖２型糖尿病的一线 降糖药物，而超重或肥胖的２型糖尿病患者不宜首选。 磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症，另一不良 反应是长期使用磺脲类药物后的体重增加。１型糖尿病患 者，严重肝肾功能不全者，发生严重急性感染、大手术、创 伤等应激状态时，并发糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖 状态时，妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗。对儿童一 般不推荐服用；对磺胺类药物过敏者慎用。磺脲类药物与 双香豆素类、保泰松、磺胺类药、水杨酸类药合用可增加 其降血糖作用；与肾上腺皮质激素、口服避孕药、噻嗪类 利尿剂合并使用时，可降低其降血糖作用。 约１０％的２型糖尿病患者，一开始使用磺脲类药物治 疗就不能达到血糖控制，称为磺脲类药物原发性失效。有 些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效 减弱或消失，这就是磺脲类药物继发性失效。继发性失效 的主要原因为胰岛ｐ细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛 素抵抗不能缓解。联合用药可以减少继发性失效的发生率， 但不可联合应用两种磺脲类药物，也不可联合应用磺脲类 及格列奈类非磺脲类促胰岛素分泌剂。 格列吡嗪起始剂量每次２．５ｍｇ，每天３次，三餐前服 用。以后根据血糖情况增减剂量，每次增减２．５～５ｍｇ。 一般每日剂量为５～１ ５ｍｇ。 （收稿：２０１ １—１ ０－０８） （发稿编辑：高淑红） ４３
