当代护士・２０１０年９月中旬刊（学术版） ・４７・ 艾滋病合并肺孢子虫肺炎的护理 王文芝 摘要总结了１４８例艾滋病合并肺孢子虫肺炎的护理。主要包括针对艾滋病合并肺孢子虫肺炎的临床特点，重点实施心理护理与社 会支持；病情观察；改善呼吸困难，纠正低氧血症；发热护理；营养支持；正确留取痰标本；用药护理；临终关怀等护理措施。１２７例患者 消极情绪消失，肺孢子虫肺炎治愈出院；２１例患者平静、安详、有尊严地离开人世。认为系统科学的护理有利于减轻患者的身心痛苦， 促进疾病恢复，提高艾滋病患者的生活质量。 关键词：获得性免疫缺陷综合征；肺孢子虫肺炎；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１０）０９—００４７—０３ 综合征和艾滋病相关综合征，最后并发各种严重机会性感染及机 会性肿瘤＿ｌ１。卡氏肺孢子虫体寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上 皮，在健康宿主体内并不引起症状，而在营养不良、虚弱的早产儿 或免疫缺损患者则可引起肺炎，即卡氏肺孢子虫肺炎（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓ— 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（ａｃｑｕｉｒｅｄ ｉｍｍｕｎｏｄｅｉｆｃｉｅｎｃｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＩＤＳ），是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重传染病。 病毒特异性地侵犯并损耗ＣＤ４ 细胞，造成细胞免疫受损。临床表 现最初为无症状病毒携带者，继之发展为持续性全身淋巴结肿大 ｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＰＣｐ）ｔ”。ＰＣＰ是艾滋病患者常见的机会性感 工作单位：４２１００５衡阳 湖南省衡阳市第三人民医院北院艾 滋病科 染，且是艾滋病机会性感染死亡的主要原因 。在积极治疗ＡＩＤＳ 与ＰＣＰ的同时，本科针对该病的特点，对１４８例患者进行科学的 护理，取得了较好的效果，现介绍如下。 １临床资料 ） 王文芝：女，大专，主管护师 收稿日期：２０１０—０３—３１ 部位移动到清洁部位，接触不同患者时，都要保证手卫生。当医务 人员的手有可见的污染物或者被患者的血液、体液污染后，必须 洗手，且应彻底清洗容易被微生物污染的部位，如指甲、指尖、指 甲缝、指关节等；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部 消毒。 ３．７耐药性菌株的监测、监控：每周１次定点、定期、定人对病房 空气、床头柜、医护人员手进行消毒前后取材，进行菌落数及药敏 监测。医院要对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、 控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感 染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策 略和措施，保障患者的医疗安全。 ４讨论 ３．２．２做好患者及探访家属的宣教工作：提高家属手卫生的依从 性，让家属及探访者明白做好清洁卫生是预防交叉感染的关键， 同时也是为了自己。必要时，控制探访家属，如果留陪家属出现呼 吸道感染症状或者抵抗力低下，及时更换陪人。 ４．１嗜麦芽窄食假单胞菌广泛分布于自然界，在潮湿环境下易于 生长繁殖为条件致病菌，由于住院患者接受大量广谱抗生素以及 免疫抑制剂和侵入性的医疗操作等，该菌成为医院内获得性感染 ３．３症状护理：嗜麦芽窄食假单胞菌主要是引起呼吸道感染，大 多数患者有咳痰表现，正确指导有效咳嗽、咳痰的方法，鼓励患者 将痰咳出，预防肺不张及肺部的继发感染。痰液黏稠不易咳出时， 的重要病原菌。由于该菌具有渗透屏障、外流系统以及变异迅速 等多种耐药机制，对多种抗生素可有天然耐药［２１。 ４．２嗜麦芽窄食假单胞菌已成为医院感染重要致病菌，多发生在 给予超声雾化吸人。加强口腔护理，根据口腔ｐＨ值选用漱口液： ｐＨ值高选用２％一３％硼酸液漱口，ｐＨ值低采用５％ＮａＨＣＯ３漱Ｅｌ。 ３．４切断交叉感染传播途径：患者物品专用：雾化吸入器、听诊 器、血压计、体温计、皮尺等放在病房专用，用完后及时进行清洁 和消毒，各项诊疗护理操作集中进行，查房安排在最后。减少交叉 感染非常重要。 ３．５加强无菌观念：尽可能减少侵入性治疗，对于患者的侵入性 操作，如中心静脉置管、气管插管、留置尿管、放置引流管等，严格 免疫功能低下的老人、慢性重症疾病、低蛋白血症患者、长期使用 抗菌药物、施行各种侵入性检查和治疗的患者。慢性重型肝炎患 者病情重、复杂，一旦发生多重耐药菌株感染，治愈率低，病死率 高，护理难度大。因此，对耐药菌株不断增多，应引起足够重视。嗜 麦芽窄食假单胞菌感染的关键在于预防，加强对该菌的认识，可 避免各种诱因和合理应用抗生素。在护理中，加强消毒管理，规范 操作，提高防护水平，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的 传播，是提高重型肝炎患者存活率的重要手段。 参考 文献 执行无菌操作，避免污染，减少感染的危险因素。 ３．６合理使用抗生素：嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素耐药，且 与原发病之间又有相互影响，且治疗困难、病死率高。在临床工作 中，要结合重症患者抵抗力低下的临床特点，合理使用抗生素，提 高对该菌的重视程度，避免长时间使用抗生素。对于年老体弱免 疫功能低下的患者，注重改善和保护机体免疫状态，积极治疗原 １沈正义，孙自镛，王洪波．湖北地区临床耐药性监测【Ｊ１．中华医院 感染学杂志，２００２，１２：９１． ２罗燕萍，沈定霞，张军民，等．嗜麦芽窄食单胞茵耐药性分析ｆＪ］． 军医进修学院学报，２０００，２１：１３８—１４０． （责任编辑：王萍郭佳） 发病，并尽早根据药敏情况选择用药。通过共同努力，控制该菌感 染，促进患者的康复。 ・４８・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１０，Ｎｏ．９ １．１一般资料本科２００７年１１月～２００９年５月共收治ＡＩＤＳ合 摸、握住患者的手等，增加患者的安全感，减轻其恐惧。鼓励患者 面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。宣讲对艾滋病的关 怀与优待及国内外艾滋病治疗进展，让患者相信的关怀 与科学的发展会使疾病得到有效的治疗。帮助经济特别困难患者 并ＰＣＰ患者１４８例，其中男性１１４例，占７７．０％；女性３４例，占 ２３．０％，年龄２３～６７岁，平均年龄３６．５岁。静脉吸毒感染ｌ１６例，占 ７８．４％；性接触感染３２例，占２１．６％；无母婴传播感染者。经系统科 学的治疗和护理，合并ＰＣＰ患者治愈出院１２７例，占８５．８％；死亡 联系各种慈善机构，使其治疗得以保障。对吸毒患者，劝其远离毒 ２１例，占１４．２％。 １．２临床特点 １．２．１主要临床表现（见表１） 表１ １４８例ＡＩＤＳ合并ＰＣＰ患者临床表现 １．２．２起病隐匿或亚急性，咳嗽以干咳为主，气促、紫绀等症状进 行性加重，病情进展快，单纯吸氧不能缓解，经特效治疗后可迅速 缓解。肺部阳性体征少。 １．２．３胸部Ｘ线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节性 间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影。 １．２．４血白细胞计数多在正常范围或稍增高。血乳酸脱氢酶常升 高。血气分析结果为低氧血症。血氧饱和度明显偏低。ＣＤ４ 细胞 低，本组ＣＤ４＋￣Ｉｔ］胞（２００／ｍｍ 有１ １９例，占８Ｏ．４％）。 １．２．５病原体检查出肺组织或下呼吸道分泌物标本中发现肺孢 子虫的包囊和滋养体。本组采用患者痰液或支气管肺泡灌洗液， 用单克隆抗体免疫荧光技术检测阳性确诊。 １．３主要治疗 １．３．１对症治疗：卧床休息，给予吸氧，注意水、电解质平衡。中重 度患者（ＰａＯ ＜７０ｍｍＨｇ）用地塞米松１０ｍｇ静脉用药，或强的松口 服。 １．３．２病原治疗：复方新诺明（ＳＭＺＣＯ ０．４８ｇ／片，ＳＭＺ ０．４９ｇ／片， ＴＭＰＯ．ＯＳｇ／片），每次３～４片，每日３次，疗程３周。联合应用克林霉 素６００～９００ｍｇ静滴，每６小时１次。 １．３．３抗病毒（ＡＲＶ）治疗：患者常常在ＰＣＰ控制之后开始“高效抗 逆转录病毒治疗ｆＨＡＡＲＴ）”。本组１１４例患者接受了ＨＡＡＲＴ治 疗，其中９５例首次接受ＨＡＡＲＴ治疗，１９例人院前已接受ＨＡＡＲＴ 治疗。 ２护理 ２．１心理护理与社会支持：ＡＩＤＳ合并ＰＣＰ病情急、重，患者焦虑、 恐惧，担心随时死亡，同时面临社会的歧视，亲人朋友的疏远，昂 贵的医药费及其配偶的愤怒、指责等，患者表现出寂寞、愤怒、悲 观、绝望、偏执、报复等心理问题。医院应创造安全、舒适、温馨的 医疗环境。医务人员要树立正确的职业防护意识，不歧视患者。建 立良好的护患关系，取得患者的信任，保护他们的隐私。患者处在 痛苦、恐惧中，护士以诚恳友好的态度与其沟通，运用倾听技巧了 解其真实的思想动态，给予心理疏导，并采取非语言性沟通，如抚 品，珍惜生命，积极向上，在美沙酮替代疗法的同时给予心理康复 治疗。重视患者配偶的心理支持，鼓励和劝导亲属、朋友为患者提 供生活上和精神上的帮助，积极开展“同伴教育”。 ２．２病情观察：监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析。观察 患者的呼吸频率、节律、深度、意识及末梢循环，有无紫绀，痰液的 量、性质，胸痛情况。了解液体平衡状况和生化检查结果。 ２．３改善呼吸困难，纠正低氧血症：ＰＣＰ主要病理特点是肺泡上 皮细胞增生，肺间质充血水肿，肺泡间隔增宽，使换气功能严重障 碍。进行性呼吸困难和低氧血症是ＰＣＰ的主要临床表现和致死原 因。提供舒适、空气洁净的环境。患者卧床休息，协助做好生活护 理，减少患者机体的耗氧量。气促明显者，采取半卧位。保持呼吸 道通畅，痰液粘稠者给予祛痰剂，鼓励患者咳出痰液，给予胸部叩 击，指导深呼吸和有效咳嗽，必要时行机械吸痰。胸痛明显者，遵 医嘱给予适量的镇痛剂。及时合理的氧气吸人是纠正低氧血症的 重要措施之一，应根据患者血气分析报告来调节氧流量，当患者 的ＰａＯ ＜８ＫＰａ时，应吸高浓度氧，缺氧症状改善后，可给予持续低 流量氧气维持，使氧分压维持在８ＫＰａ以上；严重者，必要时给予 机械呼吸［３１。本组１３４例气促患者通过及时氧疗，１１３例低氧血症 患者得到了有效纠正。 ２．４发热护理：本组９４．６％患者发热，发热峰值波动于３８．２℃～ ４０￣Ｃ。定时测量并记录体温，注意发热过程、持续时间及伴随症状。 高热时采用有效的降温措施，通常应用物理降温方法，如醇浴、温 水擦浴、冰袋或遵医嘱用药物降温。患者出汗时，及时协助擦汗、 更换衣服，以保持皮肤的清洁、干燥。鼓励患者多饮水或饮料，保 证足够的热量和液体摄人。失水明显者遵医嘱静脉补液。 ２．５营养支持：营养失调低于机体需要量与艾滋病消耗增加，口 腔溃疡造成进食困难，心理压力导致不思饮食等因素有关。对患 者营养状况进行全面评估，向患者及家属解释导致营养不良的有 关因素，并制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食。提供洁净清新的进餐环境。根据患者的饮食习惯，注 意食物的色香味，少量多餐。鼓励进食，不能进食及吞咽困难者， 给予鼻饲，必要时静脉补充高能营养液，如脂肪乳、白蛋白、氨基 酸、高渗葡萄糖，以保证热卡和营养的供给。本组１２７例患者出院 时体重增加２．０～５．５ｋｇ ２．６正确留取痰标本：收集呼吸道深部的痰液进行检查，提高肺 孢子虫检出率。留取痰标本前向患者说明检查目的、留痰方法及 有关配合注意事项，以取得合作。①对于痰多的患者，指导并协助 其留取痰标本。晨起用清水漱口，去除口腔中杂质，深呼吸数次后 用力咳出气管深处的痰液，置于痰杯中。对于咳嗽无力患者，用清 水漱口后，护士为患者拍背，使气管、支气管内痰液松动，再嘱患 者深呼吸数次后用力咳出痰液，置于痰杯中。②对于无明显咳痰 患者，雾化引出痰液。吸人３％ＮａＣ１的喷雾１０～１５ｒａｉｎ后，尽力咳 嗽，收集痰液。 ２．７药物治疗的护理 ２．７．１ ＳＭＺＣＯ是治疗艾滋病合并ＰＣＰ首选药物，也是高度怀疑 而未明确诊断者首选的试验性治疗药物。ＳＭＺＣＯ主要的不良反应 当代护士・２０１０年９月中旬刊（学术版） ・４９・ ※老年护理 标准喂食程序在有误吸风险老年患者中的应用 邹小芳摘要黄惠华 总结了对５５例有误吸风险老年患者，应用标准喂食程序喂食的护理对策。主要包括给予饮食干预、进食训练、防误吸知识指导。 患者均能正确及安全地接受喂食，无因喂食技术不当而引起误吸，从而减少了因喂食不当而引起的并发症。认为应用喂食程序喂食的 同时采取护理对策，能有效促进安全进食的技 ，预防和减少误吸的发生。 关键词：老年患者；误吸；标准喂食程序；护理 中图分类号：Ｒ４７２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１０）０９－００４９－０３ 随着我国人口老龄化的迅速发展，住院治疗的老年人越来越 多，且高龄老人呈增多趋势。高龄老人各脏器功能发生退行性改 误吸，可对老年人的生命和健康造成严重后果。本研究通过对５５ 例８Ｏ岁以上的有误吸风险老年患者给予吞咽功能评估——吞糊 测试Ｐｕｒｅｅ Ｔｅｓｔ）后运用标准喂食程序喂食，实施针对性的饮食护 理对策，有效地预防和减少了误吸的发生，避免了因喂食不当而 导致的相关并发症。现报告如下。 １临床资料 变，吞咽功能也有所下降，一旦患各种相关疾病，容易导致吞咽不 利而发生误吸，严重者甚至可能造成窒息死亡。误吸因素在老年 人肺炎发病中有重要作用。对老年人社区获得性肺炎进行研究发 现，其中７０％由误吸引起，而正常人群只有１Ｏ％｝１１。因此，一旦发生 １．１一般资料工作单位：５１０１５０广州 广州医学院第三附属医院呼吸内科 邹小芳：女，本科，主管护师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｏｕｘｉａｏｆａｎｇ２０３７＠ｓｉｎａ．ｅｏｍ 收稿日期：２０１０—０３—２５ ； ２００９年１１月～２０１０年３月，本院呼吸内科收治 的５５例８Ｏ岁以上的老年患者，男２８例，女２７例。其中既往有脑 血管疾病１２例，慢性阻塞性肺疾病２０例，老年痴呆１０例，糖尿 病５例，合并有多种疾病的８例。 １．２评估内容 有皮疹、发热、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、肝酶谱异常及 肾功能损害等。最严重的不良反应为Ｓｔｅｖｅｎｓ—Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征和中 毒性皮肤坏死１４１。观察患者皮肤、体温的变化，每周监测血细胞计 数、肝肾功能、电解质。可服用苏打片碱化尿液，多饮水，每日不少 通过细心周到的关怀，反复的心理疏导，让本组的２ｌ例临终患者 及家属面对现实，接纳死亡，患者安详、舒适、有尊严地离开人世。 ３小结 ＰＣＰ是ＡＩＤＳ常见的机会性感染，也是艾滋病患者常见的死 因之一。大部分患者在确诊为ＰＣＰ前没有进行过ＨＡＡＲＴ治疗者， 不知道自己感染ＨＩＶ（或不想知道），入院时病情急、重，进展快，及 时氧疗与ＳＭＺＣＯ抗ＰＣＰ治疗非常关键。ＨＡＡＲＴ治疗过程中，最 于１５００ｍｌ，不可与微生素Ｃ等酸性药物同服，以免产生结晶尿。本 组有２例患者服用ＳＭＺＣＯ出现皮疹等过敏反应，给予脱敏治疗。 在ＰＣＰ治愈后仍须服用预防剂量的ＳＭＺＣＯ，２片／次，１次／日。当 患者获得有效的免疫功能重建，ＣＤ４ｑ？淋巴细胞大于２００／Ｉｘｌ持续 ３个月时，停用预防ＰＣＰ的治疗是安全的［５１。 ２．７．２抗病毒治疗：ＨＡＡＲＴ的实施大大降低了ＨＩＶ感染者相关 疾病的发病率和ＡＩＤＳ的死亡率。ＡＲＶ治疗只能抑制病毒繁殖，患 者需要终生服药。良好的依从性可以减少病毒耐药性的出现，要 达到理想的病原学治疗，服药的依从性应超过９５％ｔ￣。开始治疗 前，一定让患者充分了解ＡＲＶ的治疗目的和意义，以调动患者的 积极性。强调必须每天按时、按量、按要求服药，患者做好心理准 重要的是与患者沟通，及时处理药物不良反应，提高服药依从性。 定期复查ＣＤ４＋细胞与ＨＩＶ病毒载量，及时预防ＰＣＰ复发。对临终 患者给予临终关怀，有效的心理护理可使患者及家属正确对待疾 病，积极配合治疗和护理。 参考文献 ｌ 陈灏珠．实用内科学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００４：３８８，５８５． ２尤黎民，吴瑛．内科护理学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００７： ５０２． 备后才开始服药。开始时，患者对ＡＩＤＳ抗病毒治疗药物不良反应 可能很难忍受，但大部分药物的不良反应是自限性的。随着时间 ３懂华娟，王介非，司月琴，等．艾滋病合并肺孢子虫肺炎的临床 的延长和个体耐受性的增加，经过６～１２周后，一些不良反应会逐 渐减轻或好转。护士应帮助患者，使他们坚持治疗。观察药物的不 良反应，出现不良反应时及时采取相应的处理，确保治疗顺利进 行。本组１ １４例患者都能达到预期治疗效果。 ２．８临终关怀：主要针对症状进行处理，尽量减轻临终患者的痛 观察和护理对策ｆＪ］．护士进修杂志，２００３，１８（５）：４４７～４４８． ４中国疾病预防控制中心．艾滋病临床治疗与护理培训教材［Ｍ】． 北京：北京大学医学出版社，２００３：５９． ５张祸杰，常红，吴昊．艾滋病诊断学【Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２０ｏ９：３０４． 苦，提高生命质量。鼓励家属表达情感并给予疏导。满足家属生 理、心理和社会方面的需求。指导并鼓励家属参与患者的照护活 动，使其在照料亲人过程中获得心理慰藉，同时减轻患者孤独感。 ６陈曦，陈焱．艾滋病防治技术手册［Ｍ】．长沙：湖南科学技术出版 社．２０ｏ５：１３８． （责任编辑：王萍郭佳）
