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中耳手术——鼓室成形术[耳显微外科2007版(二十三)]

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268 ・教育园地・ 中耳手术——鼓室成形术 [耳显微外科2007版(二十三)] 王正敏 1 概述 美国耳鼻喉科学会听力保护委员会在1965年提出慢 性中耳炎手术的分类。分类方法是先归成以下3种: 人耳鼓膜有效振动面积约为其全部面积的2/3。它 和镫骨底面积比为24.3:1,近年验算约为36.5:1,听骨 链杠杆比为1.2:1。鼓膜曲率使声作用在锤骨柄上的力 大于鼓膜上的力,其比为2:1,所以中耳对声音具有变压 器功能,力的转换比为87.6(36.5 X 1.2×2.0)。B6k6sy 测量尸体人耳的变压器比值,在低频时为20 dB,随频率 升高逐渐上升,至2 kHz可达26 dB。中耳传声的实际 机制要复杂得多,其主要作用是完成外界空气低阻抗与 内耳高阻抗间的匹配。由于中耳肌反射性收缩产生的 动力学性保护作用、砧镫关节的滑动传递及内耳阻抗的 可变性,使中耳成为一个相当复杂的机械网络,从而对 低声级声音进行有效匹配,而对高声级声音,则通过失 配或耦合不全来达到保护内耳的目的。 蜗窗膜是随镫骨底运动的,这是因为前庭窗处的 高倍声压远远超过经密闭鼓室施于蜗窗表面的压力。 通过阻尼和相位延迟作用,鼓膜有“保护”蜗窗脱离声 竞抵消的功能(鼓膜穿孔使蜗窗裸露,外界来的声音 几乎以同相位同时抵达双窗,进入内耳,抵消了耳蜗液 柱的运动,此即声竞抵消)。鼓膜穿孔小,听骨链完 整,中耳声压转换比率足够大时,这种抵消效应微不足 道。直径为1 mm的鼓膜穿孔,听力损失在4 kHz以下 为12~48 dB。声音频率愈低,听力损失愈大。鼓膜穿 孔过大,声压转换比率变小,抵消效应明显上升。鼓膜 全部穿孔,听力损失可达40~45 dB,声能传递损失≥ 10 000倍。鼓膜大穿孔的听力损失可因听骨链中断而 增加,但并不很明显。然而鼓膜正常伴听骨链中断可 造成严重的传导性聋,因为此时声压转换比率趋零,两 窗均处于声“保护”之下,听力损失可达60~65 dB,相 当百万倍声能损失。所以,鼓室成形术的要旨在于形 成闭合的含气中耳,提供蜗窗保护及重建听骨,恢复鼓 膜至前庭窗的声压转换功能。 20世纪50年代时,Wtillstein依据上述的生理原 理,提出鼓室成形术5型分类。I、Ⅱ、Ⅲ型具备声压 变换和声保护双重功能;IV、V型,仅保持声保护作用。 作者单位:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031 通讯作者:王正敏(Email:entuem@yahoo.eom.cn) 单纯鼓膜成形术、无乳突根治的鼓室成形术和伴乳突 根治的鼓室成形术,再按听骨重建方法进一步细分。 同时列举描述病变(鼓膜穿孔、听骨链、分泌物、鼓室 黏膜和咽鼓管状况)和效果报道的规定。效果包括听 力提高程度、炎症控制和解剖构造保存或重建以及并 发症等。1976年后,Wtillstein又提出以原5型为基 础,综合鼓室大小和听骨重建的新分类。不论哪种分 类和疗效报道都改变了过去只以听力作为唯一标准, 忽视病灶根治和解剖构造完整性的片面分型和评价。 鼓膜穿孔多为坏死性急性化脓性中耳炎(麻疹、 猩红热、百日咳等的并发症)遗留下来的组织缺失。 外伤或手术损伤也是造成鼓膜穿孔较为常见的原因。 鼓膜穿孔有自行愈合的倾向。实验证明,穿孔边缘的 复层鳞状上皮在穿孑L后12 h就开始生长。肉芽组织 增生起于36 h后,内层黏膜上皮需要数天后再生。只 要组织生长的条件合适,复层鳞状上皮生长率为1 mm/d。但是如果复层鳞状上皮越过穿孔边缘向内生 长,且同鼓室内层黏膜上皮结合,可使创面“愈合”,鼓 膜穿孔的自行修复过程就终止不前,留下永久性穿孔。 常见于颞骨和颅底的胆脂瘤,按形成机制可分先 天性和后天性两类。先天性胆脂瘤起白胚胎原上皮残 余,多发生在颅底;后天性胆脂瘤可区分为原发性和继 发性两种,原发性胆脂瘤可能是由于鼓膜鳞状上皮层 基膜破坏,上皮反方向“倒生”形成。鼓膜原无穿孔, 穿孔继发于胆脂瘤形成和长大之后。至于上皮“倒 生”的确切原因尚不清楚,故称之为后天原发性。继 发性胆脂瘤见于两种情况:①存在边缘性鼓膜穿孔 (多由急性坏死性中耳炎造成),外耳道上皮向内侧 “迁移”进入鼓室;②因上鼓室不张导致松弛部上皮内 陷,长成囊袋状胆脂瘤。上鼓室不张的原因町能是咽 鼓管功能不良或鼓峡阻塞。鼓峡是鼓室与上鼓室之间 的狭小通道,系由锤骨、鼓索神经、鼓膜张肌肌管及韧 带之间的膜性组织,分隔上中鼓室所遗留的孔隙(有 些学者把鼓膜松弛部内陷袋状胆脂瘤列为后天原发性 胆脂瘤,并认为存在鼓室黏膜上皮化生形成胆脂瘤的 机制)。鼓索神经与鼓膜张肌肌管之问的膜性组织称 鼓索一张肌皱襞。锤骨与上鼓室骨壁之间的称上锤皱 中国眼耳鼻喉科杂志2011年7月第11卷第4期 襞。多数人的鼓索一张肌皱襞是完全闭锁的,仅1/3 的人这一皱襞有裂孔。 鼓室成形术应用于包括胆脂瘤在内的慢性中耳乳 突炎。下述情况列入禁忌证:耳蜗功能极差或完全丧 失,中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗,糖尿病耳铜绿假 单胞菌感染和耳源性颅内并发症等。4,JL宜延迟至十 余岁时进行,但如有胆脂瘤形成则例外。对老年人应 考虑其全身健康情况。慢性流脓不是手术禁忌证。如 脓液较多,可先用抗生素局部滴耳或全身用药。但局 部病灶不除尽,耳是难“干”的,所以不能苛求“干耳” 作为手术条件。咽鼓管功能正常是手术成功的保证, 但术前吹张不通畅不一定为手术禁忌,这是因为咽鼓 管鼓室开口处的膜性或骨性狭窄或闭锁可通过手术处 理,使之通畅。事实上,慢性中耳炎咽鼓管吹张不通, 多数是由于咽鼓管鼓室开口的病变所造成。轻易地排 除这类对象将是十分可惜的。 鼓膜成形局限于中耳范围处理病灶和重建听骨 的,可于局部麻醉下进行。这类手术多采用耳内切口。 麻醉方法同前。小儿及对手术过度紧张者应施以全身 麻醉。 为了彻底清理乳突病变,以完成改良乳突根治术 或选用联合入路的宜取全身麻醉。这是因为这类手术 相当精细复杂,术野暴露广,而且手术时间也比较长。 以Wtillstein五种手术方法作为手术分类已不适 合临床应用。新的手术类型要求能反映下述特点:各 型的适应对象、清除病灶的人路、听骨重建方式、赝复 物性质、新鼓室的特征和是否分期。为简化计,除鼓膜 成形术外,鼓室成形术可归为三类:鼓膜成形术加听骨 重建术、联合入路鼓室成形术(乳突闭合技术)和改良 乳突根治鼓室成形术(乳突开放技术)。作为补充,另 有分期鼓室成形术和内耳开窗术。 2听骨重建术 听骨重建术视所用“听骨”重建不同,可有人体听 骨和异质(合成材料)听骨。人体听骨有自体和异体 两类。最常用的人体听骨是砧骨,以“搭桥”方式重建 听骨链,称“砧骨搭桥”或“砧骨嵌入”。 2.1 砧骨搭桥适用于鼓膜穿孔和砧骨或砧骨长脚 缺失,而炎性病变已静息的情况。如仅是砧骨豆状突 或长脚部分缺失,仍可取下修整后自身利用;如砧骨缺 失部分过多,可取异体砧骨作为再造材料。砧骨需经 过重新构形后,才能架在锤骨柄和镫骨头之间。砧骨 构形可用蚊式血管钳夹住砧骨,以0.4~0.6 mm直径 的金刚石钻头磨去砧骨长脚,近砧骨体旁磨一切迹状 凹陷,使锤骨柄嵌入。磨去砧骨短脚的尖部,在其上作 臼状凹陷,以容纳镫骨头部。为了避免锤骨头在上鼓 269 室发生粘连或骨性固定而影响锤骨柄运动,可将锤骨 头切除。切除水平应在锤骨颈上方,以保留张肌肌腱。 鼓膜张肌肌腱可保持锤骨柄位置及植入砧骨的嵌合力 量。自体或异体砧骨均可用于同时行鼓膜成形术者。 据文献记载,砧骨搭桥的气骨导差仍有20 dB左 右。1971年,English报道256例自体砧骨搭桥气骨导 差为16 dB,104例异体砧骨搭桥气骨导差为l8.4 dB。 1977年,Sheehy和Crabtree报道砧骨搭桥的气骨导差 有82%患者小于或等于2O dB。砧骨搭桥保持鼓膜/ 镫骨底板的面积比,听力效果要比鼓室成形Ⅲ型或Ⅳ 型为佳。 1970年,Massachusetts眼耳医院Lee和Schuknecht 报道鼓室成形Ⅲ型气骨导差小于或等于30 dB仅 46%。与鼓膜镫骨连接术比较,Pennington报道121例 中可有91.3%气骨导差等于或小于20 dB。Fisch于 1980年报道53例砧骨搭桥,术后气骨导差0~10 dB 为41.5%,0—20 dB为79.2%,0~30 dB为98.1%, 大于30 dB为1.8%,效果可与耳硬化镫骨部分切除术 媲美。本书作者380例砧骨搭桥术后气骨导差0~10 dB为33.3%,0—2O dB为70.7%,0~30 dB为 91.7%,大于30 dB为8.3%,随访时间平均为13.8年 (6~20年),大于30 dB的是因为咽鼓管通气不良、砧 骨移位或同时有鼓室硬化症所造成的镫骨固定。 用自体砧骨搭桥要注意砧骨的病变程度,尤其是 已有胆脂瘤侵蚀的,不要用来搭桥。1977年,Plester 报道500例手术摘除下来的听骨,经切片检查75%都 有组织病理学改变。 关于异体砧骨植入体内的情况,已有不少临床和 动物研究报告。1966年,Pulec报道,22例异体砧骨植 入后因故取出,组织学表明均已失去活力,但外观如 常。1966年,Linthicum报道9例异体砧骨可有新生血 管长入,外观不变,但只有1例有新骨活动。1967年, Hildyard报道异体砧骨可为复合血管的黏膜包围,但 骨质本身无生命。但是,1971年,Kerr和Smyth发现 异体砧骨植入后2个月有新生血管和结缔组织生长,6 个月以后有新骨形成。 1975年,Kuijpers和von den Broek报道,经过乙醇 或2钠一乙基硫汞一苯并 唑~5一羧酸盐酯[Sodium 一2(ethylmercurithio)--benzoxazole一5一carboxylate, 简称Cialit]浸泡的砧骨植入后可有新骨形成,而经甲 醛处理过的则无新骨生长。1975年,Khan和Donhuij. son再次证明。1977年,Plester认为新骨替代过程非 常缓慢,报道植后长达8年的异体砧骨,新骨替代仍未 完成。Broek和Kuijpers于1974年实验的结果类似人 体观察,煮沸或甲醛固定都会阻碍新骨再生,使用 Cialit、乙醇或干冻处理都可保持骨的活性,但只限于 270 同种动物。 无鼓膜穿孔或从中耳排异脱出。 这类听骨按连接要求有部分赝复(PORP)和整体 赝复(TORP)两种。部分赝复适用于锤砧骨缺失、镫 骨完整可动的鼓室。其下端中空可套入镫骨头。上平 1977年,Plester和Steinbach用兔做实验,指出18 个月以后,同种异体砧骨全部被新骨所替代。他们还 观察到用乳突或颞鳞部骨片替代砧骨的效果不良,耐 受性差,外形易变。Marquet认为砧骨黏骨膜有维持砧 面与鼓膜内面相贴。两者之间嵌以一薄层软骨(多用 骨形状的作用,修整砧骨外形应尽可能轻微。1971 耳甲软骨),可防止PORP磨耗鼓膜,久后脱露在鼓膜 表面的不良后果。整体赝复适用于镫骨足弓切除或仅 存镫骨底板(可动)的中耳。其下端置于镫骨底板,上 平面问以软骨和鼓膜连接。如面神经管和镫骨之间的 年,Benitez用四环素标记法证实异体砧骨植入后确有 新骨形成。 作者使用乙醇(70%)浸泡的异体砧骨搭桥107 例均能长期耐受。有8例因鼓室不张和听力不佳,探 查发现异体砧骨为炎性纤维组织包围,取出后改用异 质听骨植入。组织学检查这8例砧骨,发现均无新骨 活动。但此8例近期(3个月~1年)听力与自体砧骨 搭桥相近。 2.2异质听骨异质听骨(alloplasmatic ossicle)系合 成材料制成的模拟听骨。目前常用的合成材料有两 类:塑料(proplast或plastipore)和陶瓷类。proplast由 特氟隆(teflon)和玻璃状炭合成,色黑,似带弹性的多 孔海绵。孔的总容积占体积70%一90%,孔的直径为 100~500 Ixm,孑L间沟直径为200 m。猴、猫中耳试验 表明,proplast具有生物耐受性。Shea于1968年用此 材料替代听骨植入,鼓室排斥率为7.6%。Strauss于 1979年报道则为15%,plastipore是孔径大、高密度聚 乙烯。其生物相容性和生物惰性同proplast。Smith等 还发现结缔组织可穿人plastipore的孔内,从听力效果 来分析plastipore比proplast为佳。 陶瓷类有3种:氧化铝陶瓷、磷酸钙陶瓷和玻璃陶 瓷。精炼氧化铝陶瓷具有硬度高、抗压强度大和耐酸 碱等性质。临床和实验表明,其生物相容性也很理想, 能与周围骨质紧密相连,用作颞下颌关节和髋关节再 造的赝复物也很成功。1979年,Jahnke和Plester用氧 化铝陶瓷替代听骨,发现无排斥反应。Friedberg和 Reck用兔做实验证明,中耳内的氧化铝陶瓷可为新生 黏膜覆盖,不阻碍修复过程,异物巨细胞反应轻微。 1976年,德国法兰克福Batelle研究所使用磷酸钙陶瓷 植入狗胫骨试验的结果表明,CaO/P,O 陶瓷的组织相 容的程度是CaO/P:O 比值的函数。钙磷比为3:1或 4:1(磷酸三钙或磷酸四钙)的熔结磷酸钙陶瓷的生物 相容性最佳。磷酸钙陶瓷能刺激相邻骨面处新骨形 成,本身能补充吸收并为新骨所取代。Hinch于1977 年发现玻璃陶瓷植入骨内无异物性纤维包囊形成,与 邻旁骨质呈现化学性黏结,两者之间无结缔组织隔开。 由于玻璃陶瓷具有这样的生物活性,故名为活性陶瓷 (ceravita1)。1973年,Blencke已应用于口腔科矫形赝 复物。1984年,Beck用塑形玻璃陶瓷作听骨链重建 (约250例)和外耳道后壁修复,效果良好,随访1年半 间距较宽,可不用PORP,直接放置TORP。PORP和 TORP是凭借鼓膜张力维持位置的,其长度要大于鼓 膜内侧面到镫骨颈或镫骨底板的间距,并保持其上平 面与鼓膜内面相贴均匀(PORP和TORP)。合成材料 听骨一般用于正常鼓膜或通过鼓室成形术重新形成的 含气鼓室(分期手术)者。 Fisch于1980年报道TORP(plastipore)102例,术 后1年气骨导差在0~10 dB占10.8%,0~20 dB占 39.2%,0~30 dB占55.9%,>30 dB为44.1%。作者 于1986年用聚偏氟乙烯制成的TORP 28例,术后1年 气骨导差0~10 dB占7.1%,0~20 dB为40%,0~30 dB为57.1%,>30 dB为42.9%。用同样材料制成的 PORP 14例,术后1年气骨导差0~20 dB为35.7%, 0~30 dB为78.6%,>30 dB为21.4%。 2.3评注理想的听骨修复物应具备耐用、生物相容 和容易操纵控制的性质。前已述及,以往20余年,作 为异质听骨材料已有了多种材料。计有plastipore、 proplast、陶瓷(ceramics)、特氟隆(teflon)、聚乙烯 (polyethylene)和羟基磷灰石(hydroxylapatite)。近几 年研究认为,用羟基磷灰石和plastipore材料制成的听 骨修复物分别占48%和16%,经受了时间考验。羟基 磷灰石的优点是可以直接与鼓膜相贴,中间不需要夹 软骨。羟基磷灰石听骨修复物从鼓膜突出脱落发生率 为16%。尽管发生率不算高,对比较菲薄的鼓膜还是 应在它们中间夹一层筋膜(或骨膜、软骨膜)为宜,以 增强鼓膜,使鼓膜能耐受修复物长期的磨损。 由生物相容性佳的羟基磷灰石制成与鼓膜接触的 “板”,由特氟隆、plastipore、氟材料、铂或不锈钢等可修 剪材料做成长度合适的修复物“杆”,两种材料“联手” 的修复物已有商品供用。新近的还有玻璃离子交联聚 合胶合材料、钛合金等材料作修复物。同种异体听骨 因有病毒传染的危险已在许多国家弃用。 在缺乏上述修复物时,也可就近处乳突或颞骨鳞 部的骨密质取材,用钻头打造。 (未完待续) (收稿日期201l-05—23) (本文编辑杨美琴) 

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