２６８ ・教育园地・ 中耳手术——鼓室成形术 ［耳显微外科２００７版（二十三）］ 王正敏 １ 概述 美国耳鼻喉科学会听力保护委员会在１９６５年提出慢 性中耳炎手术的分类。分类方法是先归成以下３种： 人耳鼓膜有效振动面积约为其全部面积的２／３。它 和镫骨底面积比为２４．３：１，近年验算约为３６．５：１，听骨 链杠杆比为１．２：１。鼓膜曲率使声作用在锤骨柄上的力 大于鼓膜上的力，其比为２：１，所以中耳对声音具有变压 器功能，力的转换比为８７．６（３６．５ Ｘ １．２×２．０）。Ｂ６ｋ６ｓｙ 测量尸体人耳的变压器比值，在低频时为２０ ｄＢ，随频率 升高逐渐上升，至２ ｋＨｚ可达２６ ｄＢ。中耳传声的实际 机制要复杂得多，其主要作用是完成外界空气低阻抗与 内耳高阻抗间的匹配。由于中耳肌反射性收缩产生的 动力学性保护作用、砧镫关节的滑动传递及内耳阻抗的 可变性，使中耳成为一个相当复杂的机械网络，从而对 低声级声音进行有效匹配，而对高声级声音，则通过失 配或耦合不全来达到保护内耳的目的。 蜗窗膜是随镫骨底运动的，这是因为前庭窗处的 高倍声压远远超过经密闭鼓室施于蜗窗表面的压力。 通过阻尼和相位延迟作用，鼓膜有“保护”蜗窗脱离声 竞抵消的功能（鼓膜穿孔使蜗窗裸露，外界来的声音 几乎以同相位同时抵达双窗，进入内耳，抵消了耳蜗液 柱的运动，此即声竞抵消）。鼓膜穿孔小，听骨链完 整，中耳声压转换比率足够大时，这种抵消效应微不足 道。直径为１ ｍｍ的鼓膜穿孔，听力损失在４ ｋＨｚ以下 为１２～４８ ｄＢ。声音频率愈低，听力损失愈大。鼓膜穿 孔过大，声压转换比率变小，抵消效应明显上升。鼓膜 全部穿孔，听力损失可达４０～４５ ｄＢ，声能传递损失≥ １０ ０００倍。鼓膜大穿孔的听力损失可因听骨链中断而 增加，但并不很明显。然而鼓膜正常伴听骨链中断可 造成严重的传导性聋，因为此时声压转换比率趋零，两 窗均处于声“保护”之下，听力损失可达６０～６５ ｄＢ，相 当百万倍声能损失。所以，鼓室成形术的要旨在于形 成闭合的含气中耳，提供蜗窗保护及重建听骨，恢复鼓 膜至前庭窗的声压转换功能。 ２０世纪５０年代时，Ｗｔｉｌｌｓｔｅｉｎ依据上述的生理原 理，提出鼓室成形术５型分类。Ｉ、Ⅱ、Ⅲ型具备声压 变换和声保护双重功能；ＩＶ、Ｖ型，仅保持声保护作用。 作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海２０００３１ 通讯作者：王正敏（Ｅｍａｉｌ：ｅｎｔｕｅｍ＠ｙａｈｏｏ．ｅｏｍ．ｃｎ） 单纯鼓膜成形术、无乳突根治的鼓室成形术和伴乳突 根治的鼓室成形术，再按听骨重建方法进一步细分。 同时列举描述病变（鼓膜穿孔、听骨链、分泌物、鼓室 黏膜和咽鼓管状况）和效果报道的规定。效果包括听 力提高程度、炎症控制和解剖构造保存或重建以及并 发症等。１９７６年后，Ｗｔｉｌｌｓｔｅｉｎ又提出以原５型为基 础，综合鼓室大小和听骨重建的新分类。不论哪种分 类和疗效报道都改变了过去只以听力作为唯一标准， 忽视病灶根治和解剖构造完整性的片面分型和评价。 鼓膜穿孔多为坏死性急性化脓性中耳炎（麻疹、 猩红热、百日咳等的并发症）遗留下来的组织缺失。 外伤或手术损伤也是造成鼓膜穿孔较为常见的原因。 鼓膜穿孔有自行愈合的倾向。实验证明，穿孔边缘的 复层鳞状上皮在穿孑Ｌ后１２ ｈ就开始生长。肉芽组织 增生起于３６ ｈ后，内层黏膜上皮需要数天后再生。只 要组织生长的条件合适，复层鳞状上皮生长率为１ ｍｍ／ｄ。但是如果复层鳞状上皮越过穿孔边缘向内生 长，且同鼓室内层黏膜上皮结合，可使创面“愈合”，鼓 膜穿孔的自行修复过程就终止不前，留下永久性穿孔。 常见于颞骨和颅底的胆脂瘤，按形成机制可分先 天性和后天性两类。先天性胆脂瘤起白胚胎原上皮残 余，多发生在颅底；后天性胆脂瘤可区分为原发性和继 发性两种，原发性胆脂瘤可能是由于鼓膜鳞状上皮层 基膜破坏，上皮反方向“倒生”形成。鼓膜原无穿孔， 穿孔继发于胆脂瘤形成和长大之后。至于上皮“倒 生”的确切原因尚不清楚，故称之为后天原发性。继 发性胆脂瘤见于两种情况：①存在边缘性鼓膜穿孔 （多由急性坏死性中耳炎造成），外耳道上皮向内侧 “迁移”进入鼓室；②因上鼓室不张导致松弛部上皮内 陷，长成囊袋状胆脂瘤。上鼓室不张的原因町能是咽 鼓管功能不良或鼓峡阻塞。鼓峡是鼓室与上鼓室之间 的狭小通道，系由锤骨、鼓索神经、鼓膜张肌肌管及韧 带之间的膜性组织，分隔上中鼓室所遗留的孔隙（有 些学者把鼓膜松弛部内陷袋状胆脂瘤列为后天原发性 胆脂瘤，并认为存在鼓室黏膜上皮化生形成胆脂瘤的 机制）。鼓索神经与鼓膜张肌肌管之问的膜性组织称 鼓索一张肌皱襞。锤骨与上鼓室骨壁之间的称上锤皱 中国眼耳鼻喉科杂志２０１１年７月第１１卷第４期 襞。多数人的鼓索一张肌皱襞是完全闭锁的，仅１／３ 的人这一皱襞有裂孔。 鼓室成形术应用于包括胆脂瘤在内的慢性中耳乳 突炎。下述情况列入禁忌证：耳蜗功能极差或完全丧 失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假 单胞菌感染和耳源性颅内并发症等。４，ＪＬ宜延迟至十 余岁时进行，但如有胆脂瘤形成则例外。对老年人应 考虑其全身健康情况。慢性流脓不是手术禁忌证。如 脓液较多，可先用抗生素局部滴耳或全身用药。但局 部病灶不除尽，耳是难“干”的，所以不能苛求“干耳” 作为手术条件。咽鼓管功能正常是手术成功的保证， 但术前吹张不通畅不一定为手术禁忌，这是因为咽鼓 管鼓室开口处的膜性或骨性狭窄或闭锁可通过手术处 理，使之通畅。事实上，慢性中耳炎咽鼓管吹张不通， 多数是由于咽鼓管鼓室开口的病变所造成。轻易地排 除这类对象将是十分可惜的。 鼓膜成形局限于中耳范围处理病灶和重建听骨 的，可于局部麻醉下进行。这类手术多采用耳内切口。 麻醉方法同前。小儿及对手术过度紧张者应施以全身 麻醉。 为了彻底清理乳突病变，以完成改良乳突根治术 或选用联合入路的宜取全身麻醉。这是因为这类手术 相当精细复杂，术野暴露广，而且手术时间也比较长。 以Ｗｔｉｌｌｓｔｅｉｎ五种手术方法作为手术分类已不适 合临床应用。新的手术类型要求能反映下述特点：各 型的适应对象、清除病灶的人路、听骨重建方式、赝复 物性质、新鼓室的特征和是否分期。为简化计，除鼓膜 成形术外，鼓室成形术可归为三类：鼓膜成形术加听骨 重建术、联合入路鼓室成形术（乳突闭合技术）和改良 乳突根治鼓室成形术（乳突开放技术）。作为补充，另 有分期鼓室成形术和内耳开窗术。 ２听骨重建术 听骨重建术视所用“听骨”重建不同，可有人体听 骨和异质（合成材料）听骨。人体听骨有自体和异体 两类。最常用的人体听骨是砧骨，以“搭桥”方式重建 听骨链，称“砧骨搭桥”或“砧骨嵌入”。 ２．１ 砧骨搭桥适用于鼓膜穿孔和砧骨或砧骨长脚 缺失，而炎性病变已静息的情况。如仅是砧骨豆状突 或长脚部分缺失，仍可取下修整后自身利用；如砧骨缺 失部分过多，可取异体砧骨作为再造材料。砧骨需经 过重新构形后，才能架在锤骨柄和镫骨头之间。砧骨 构形可用蚊式血管钳夹住砧骨，以０．４～０．６ ｍｍ直径 的金刚石钻头磨去砧骨长脚，近砧骨体旁磨一切迹状 凹陷，使锤骨柄嵌入。磨去砧骨短脚的尖部，在其上作 臼状凹陷，以容纳镫骨头部。为了避免锤骨头在上鼓 ２６９ 室发生粘连或骨性固定而影响锤骨柄运动，可将锤骨 头切除。切除水平应在锤骨颈上方，以保留张肌肌腱。 鼓膜张肌肌腱可保持锤骨柄位置及植入砧骨的嵌合力 量。自体或异体砧骨均可用于同时行鼓膜成形术者。 据文献记载，砧骨搭桥的气骨导差仍有２０ ｄＢ左 右。１９７１年，Ｅｎｇｌｉｓｈ报道２５６例自体砧骨搭桥气骨导 差为１６ ｄＢ，１０４例异体砧骨搭桥气骨导差为ｌ８．４ ｄＢ。 １９７７年，Ｓｈｅｅｈｙ和Ｃｒａｂｔｒｅｅ报道砧骨搭桥的气骨导差 有８２％患者小于或等于２Ｏ ｄＢ。砧骨搭桥保持鼓膜／ 镫骨底板的面积比，听力效果要比鼓室成形Ⅲ型或Ⅳ 型为佳。 １９７０年，Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｓ眼耳医院Ｌｅｅ和Ｓｃｈｕｋｎｅｃｈｔ 报道鼓室成形Ⅲ型气骨导差小于或等于３０ ｄＢ仅 ４６％。与鼓膜镫骨连接术比较，Ｐｅｎｎｉｎｇｔｏｎ报道１２１例 中可有９１．３％气骨导差等于或小于２０ ｄＢ。Ｆｉｓｃｈ于 １９８０年报道５３例砧骨搭桥，术后气骨导差０～１０ ｄＢ 为４１．５％，０—２０ ｄＢ为７９．２％，０～３０ ｄＢ为９８．１％， 大于３０ ｄＢ为１．８％，效果可与耳硬化镫骨部分切除术 媲美。本书作者３８０例砧骨搭桥术后气骨导差０～１０ ｄＢ为３３．３％，０—２Ｏ ｄＢ为７０．７％，０～３０ ｄＢ为 ９１．７％，大于３０ ｄＢ为８．３％，随访时间平均为１３．８年 （６～２０年），大于３０ ｄＢ的是因为咽鼓管通气不良、砧 骨移位或同时有鼓室硬化症所造成的镫骨固定。 用自体砧骨搭桥要注意砧骨的病变程度，尤其是 已有胆脂瘤侵蚀的，不要用来搭桥。１９７７年，Ｐｌｅｓｔｅｒ 报道５００例手术摘除下来的听骨，经切片检查７５％都 有组织病理学改变。 关于异体砧骨植入体内的情况，已有不少临床和 动物研究报告。１９６６年，Ｐｕｌｅｃ报道，２２例异体砧骨植 入后因故取出，组织学表明均已失去活力，但外观如 常。１９６６年，Ｌｉｎｔｈｉｃｕｍ报道９例异体砧骨可有新生血 管长入，外观不变，但只有１例有新骨活动。１９６７年， Ｈｉｌｄｙａｒｄ报道异体砧骨可为复合血管的黏膜包围，但 骨质本身无生命。但是，１９７１年，Ｋｅｒｒ和Ｓｍｙｔｈ发现 异体砧骨植入后２个月有新生血管和结缔组织生长，６ 个月以后有新骨形成。 １９７５年，Ｋｕｉｊｐｅｒｓ和ｖｏｎ ｄｅｎ Ｂｒｏｅｋ报道，经过乙醇 或２钠一乙基硫汞一苯并 唑～５一羧酸盐酯［Ｓｏｄｉｕｍ 一２（ｅｔｈｙｌｍｅｒｃｕｒｉｔｈｉｏ）－－ｂｅｎｚｏｘａｚｏｌｅ一５一ｃａｒｂｏｘｙｌａｔｅ， 简称Ｃｉａｌｉｔ］浸泡的砧骨植入后可有新骨形成，而经甲 醛处理过的则无新骨生长。１９７５年，Ｋｈａｎ和Ｄｏｎｈｕｉｊ． ｓｏｎ再次证明。１９７７年，Ｐｌｅｓｔｅｒ认为新骨替代过程非 常缓慢，报道植后长达８年的异体砧骨，新骨替代仍未 完成。Ｂｒｏｅｋ和Ｋｕｉｊｐｅｒｓ于１９７４年实验的结果类似人 体观察，煮沸或甲醛固定都会阻碍新骨再生，使用 Ｃｉａｌｉｔ、乙醇或干冻处理都可保持骨的活性，但只限于 ２７０ 同种动物。 无鼓膜穿孔或从中耳排异脱出。 这类听骨按连接要求有部分赝复（ＰＯＲＰ）和整体 赝复（ＴＯＲＰ）两种。部分赝复适用于锤砧骨缺失、镫 骨完整可动的鼓室。其下端中空可套入镫骨头。上平 １９７７年，Ｐｌｅｓｔｅｒ和Ｓｔｅｉｎｂａｃｈ用兔做实验，指出１８ 个月以后，同种异体砧骨全部被新骨所替代。他们还 观察到用乳突或颞鳞部骨片替代砧骨的效果不良，耐 受性差，外形易变。Ｍａｒｑｕｅｔ认为砧骨黏骨膜有维持砧 面与鼓膜内面相贴。两者之间嵌以一薄层软骨（多用 骨形状的作用，修整砧骨外形应尽可能轻微。１９７１ 耳甲软骨），可防止ＰＯＲＰ磨耗鼓膜，久后脱露在鼓膜 表面的不良后果。整体赝复适用于镫骨足弓切除或仅 存镫骨底板（可动）的中耳。其下端置于镫骨底板，上 平面问以软骨和鼓膜连接。如面神经管和镫骨之间的 年，Ｂｅｎｉｔｅｚ用四环素标记法证实异体砧骨植入后确有 新骨形成。 作者使用乙醇（７０％）浸泡的异体砧骨搭桥１０７ 例均能长期耐受。有８例因鼓室不张和听力不佳，探 查发现异体砧骨为炎性纤维组织包围，取出后改用异 质听骨植入。组织学检查这８例砧骨，发现均无新骨 活动。但此８例近期（３个月～１年）听力与自体砧骨 搭桥相近。 ２．２异质听骨异质听骨（ａｌｌｏｐｌａｓｍａｔｉｃ ｏｓｓｉｃｌｅ）系合 成材料制成的模拟听骨。目前常用的合成材料有两 类：塑料（ｐｒｏｐｌａｓｔ或ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ）和陶瓷类。ｐｒｏｐｌａｓｔ由 特氟隆（ｔｅｆｌｏｎ）和玻璃状炭合成，色黑，似带弹性的多 孔海绵。孔的总容积占体积７０％一９０％，孔的直径为 １００～５００ Ｉｘｍ，孑Ｌ间沟直径为２００ ｍ。猴、猫中耳试验 表明，ｐｒｏｐｌａｓｔ具有生物耐受性。Ｓｈｅａ于１９６８年用此 材料替代听骨植入，鼓室排斥率为７．６％。Ｓｔｒａｕｓｓ于 １９７９年报道则为１５％，ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ是孔径大、高密度聚 乙烯。其生物相容性和生物惰性同ｐｒｏｐｌａｓｔ。Ｓｍｉｔｈ等 还发现结缔组织可穿人ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ的孔内，从听力效果 来分析ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ比ｐｒｏｐｌａｓｔ为佳。 陶瓷类有３种：氧化铝陶瓷、磷酸钙陶瓷和玻璃陶 瓷。精炼氧化铝陶瓷具有硬度高、抗压强度大和耐酸 碱等性质。临床和实验表明，其生物相容性也很理想， 能与周围骨质紧密相连，用作颞下颌关节和髋关节再 造的赝复物也很成功。１９７９年，Ｊａｈｎｋｅ和Ｐｌｅｓｔｅｒ用氧 化铝陶瓷替代听骨，发现无排斥反应。Ｆｒｉｅｄｂｅｒｇ和 Ｒｅｃｋ用兔做实验证明，中耳内的氧化铝陶瓷可为新生 黏膜覆盖，不阻碍修复过程，异物巨细胞反应轻微。 １９７６年，德国法兰克福Ｂａｔｅｌｌｅ研究所使用磷酸钙陶瓷 植入狗胫骨试验的结果表明，ＣａＯ／Ｐ，Ｏ 陶瓷的组织相 容的程度是ＣａＯ／Ｐ：Ｏ 比值的函数。钙磷比为３：１或 ４：１（磷酸三钙或磷酸四钙）的熔结磷酸钙陶瓷的生物 相容性最佳。磷酸钙陶瓷能刺激相邻骨面处新骨形 成，本身能补充吸收并为新骨所取代。Ｈｉｎｃｈ于１９７７ 年发现玻璃陶瓷植入骨内无异物性纤维包囊形成，与 邻旁骨质呈现化学性黏结，两者之间无结缔组织隔开。 由于玻璃陶瓷具有这样的生物活性，故名为活性陶瓷 （ｃｅｒａｖｉｔａ１）。１９７３年，Ｂｌｅｎｃｋｅ已应用于口腔科矫形赝 复物。１９８４年，Ｂｅｃｋ用塑形玻璃陶瓷作听骨链重建 （约２５０例）和外耳道后壁修复，效果良好，随访１年半 间距较宽，可不用ＰＯＲＰ，直接放置ＴＯＲＰ。ＰＯＲＰ和 ＴＯＲＰ是凭借鼓膜张力维持位置的，其长度要大于鼓 膜内侧面到镫骨颈或镫骨底板的间距，并保持其上平 面与鼓膜内面相贴均匀（ＰＯＲＰ和ＴＯＲＰ）。合成材料 听骨一般用于正常鼓膜或通过鼓室成形术重新形成的 含气鼓室（分期手术）者。 Ｆｉｓｃｈ于１９８０年报道ＴＯＲＰ（ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ）１０２例，术 后１年气骨导差在０～１０ ｄＢ占１０．８％，０～２０ ｄＢ占 ３９．２％，０～３０ ｄＢ占５５．９％，＞３０ ｄＢ为４４．１％。作者 于１９８６年用聚偏氟乙烯制成的ＴＯＲＰ ２８例，术后１年 气骨导差０～１０ ｄＢ占７．１％，０～２０ ｄＢ为４０％，０～３０ ｄＢ为５７．１％，＞３０ ｄＢ为４２．９％。用同样材料制成的 ＰＯＲＰ １４例，术后１年气骨导差０～２０ ｄＢ为３５．７％， ０～３０ ｄＢ为７８．６％，＞３０ ｄＢ为２１．４％。 ２．３评注理想的听骨修复物应具备耐用、生物相容 和容易操纵控制的性质。前已述及，以往２０余年，作 为异质听骨材料已有了多种材料。计有ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ、 ｐｒｏｐｌａｓｔ、陶瓷（ｃｅｒａｍｉｃｓ）、特氟隆（ｔｅｆｌｏｎ）、聚乙烯 （ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ）和羟基磷灰石（ｈｙｄｒｏｘｙｌａｐａｔｉｔｅ）。近几 年研究认为，用羟基磷灰石和ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ材料制成的听 骨修复物分别占４８％和１６％，经受了时间考验。羟基 磷灰石的优点是可以直接与鼓膜相贴，中间不需要夹 软骨。羟基磷灰石听骨修复物从鼓膜突出脱落发生率 为１６％。尽管发生率不算高，对比较菲薄的鼓膜还是 应在它们中间夹一层筋膜（或骨膜、软骨膜）为宜，以 增强鼓膜，使鼓膜能耐受修复物长期的磨损。 由生物相容性佳的羟基磷灰石制成与鼓膜接触的 “板”，由特氟隆、ｐｌａｓｔｉｐｏｒｅ、氟材料、铂或不锈钢等可修 剪材料做成长度合适的修复物“杆”，两种材料“联手” 的修复物已有商品供用。新近的还有玻璃离子交联聚 合胶合材料、钛合金等材料作修复物。同种异体听骨 因有病毒传染的危险已在许多国家弃用。 在缺乏上述修复物时，也可就近处乳突或颞骨鳞 部的骨密质取材，用钻头打造。 （未完待续） （收稿日期２０１ｌ－０５—２３） （本文编辑杨美琴）
