专家手册

二级中医医院评审

专家手册

（2013年版）

国家中医药管理局

2013年1月

目 录

二级中医医院评审专家组工作职责和要求 评审专家组组成及任务分工 评审专家组预备会 评审工作预备会 评审专家组工作会 评审工作反馈会 评审工作日程安排

二级中医医院评审工作报告提纲

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能） 二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能） 二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） 二级中医医院评审核心指标检查记录表 二级中医医院评审检查记录表

第一部分中医药服务功能 二级中医医院评审检查记录表

第二部分综合服务功能

二级中医医院评审专家组工作职责和要求

一、评审专家组组长职责

（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。 二、评审专家组成员职责

（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。 （二）按照二级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。 三、评审专家组要求

（一）熟悉《二级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。 （三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。 （四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。 （五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

（八）使用统一格式和内容的《二级中医医院评审专家手册》。

评审专家组组成及任务分工

专业组 人数 任务分工 “中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、管理 2-3 第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理） “中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量临床、重点专科 3-4 管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四（一）（手术治疗管理）、（二）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）” 药事 2 “中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理） “中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理） “综合服务功能”部分的第三章的“三（一）（医疗检验质量管理）”和第三章的“四（四）（输血管理）” “综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）” “综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（医院感染管理）” 12-14 护理 检验其他专业 输血 影像 医院感染 合计 2 1 1 1

评审专家组预备会

一、目的

评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。 二、场所

医院协助安排合适的地方。 三、医院方面参与者 无。

四、评审组方面 评审组全体成员。 五、时间

各评审专家组成员报到后。 六、内容

（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，明确二级中医医院评审专家组工作职责和要求，学习《二级中医医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。

（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。

（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会

一、目的

介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 （一）医院领导。

（二）负责协调检查日程的医院工作人员。 （三）医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容

（一）介绍评审组全体成员。 （二）介绍医院领导组成员。

（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。 （四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。

（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。

（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。

（七）确定离开当地的时间。 六、相关的准备 （一）准备会议室。

（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。 （三）与会人员人手一份评审日程安排。 （四）确定陪同的领导和相关人员。 （五）安排用餐。

（六）将评审日程安排通知相关人员。 （七）评审组成员佩戴身份牌。

评审专家组工作会

一、目的

评审专家沟通、汇总评审工作情况。 二、场所

医院协助安排合适的地方。 三、参加人员 评审组全体成员。 四、时间

通常安排在检查结束后。 五、内容

（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。

（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。 （三）讨论评审报告框架和主要内容。

评审工作反馈会

一、目的

由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。

二、场所

医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者

医院院领导及相关职能部门负责人、医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、会议内容

（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排

第一天

一、上午（在会议室召开汇报会）

（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录） （一）8：30分评审汇报会准时开始。

（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。

（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：

基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。

工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。

（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。

（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。 二、下午

（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。

第二天

一、上午

8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 二、下午

（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。

（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。 （三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。

二级中医医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况

包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 二、工作成效

主要是在评审中发现的典型和亮点。 三、存在的主要问题

主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。 四、意见和建议 五、其他

核心指标达标情况、评审分数、评审建议结论（包括二级甲等、二级乙等、不合格）、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标名称 指标编号 1.1 1.2.1 一、 发挥中医药特色优势的措施（50分） 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3.1 ★1.3.2 小 计 ★2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 二、 队伍建设（95分） 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 小 计 3.1.1 ★3.1.2 3.1.3 3.2.1 3.2.2 三、临床科室建设（170分） 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 ★3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4

分值 3 2 3 3 4 2 6 实际得分 指标编号 1.3.3 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 分值 5 4 2 3 8 5 实际得分 7 4 5 5 7 3 6 4 5 4 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 4 4 4 4 6 3 5 4 6 5 8 10 3 5 4 4 5 5 4 4 5 4 4 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.5.5 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.7 3.8 3.9.1 ★3.9.2 3.9.3 5 5 5 5 5 4 4 4 9 10 10 6 4

指标名称 指标编号 3.3.5 3.4.1 3.4.2 3.4.3 小 计 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 分值 4 4 5 4 实际得分 指标编号 3.10.1 ★3.10.2 3.10.3 分值 3 7 2 实际得分 4 4 5 4 6 6 4 4 4 4 5 ★4.3.1 4.3.2 ★4.3.3 4.3.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.5.1 4.5.2 4.5.3 8 6 6 8 4 4 4 4 4 2 四、重点专科建设(100分) 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 小 计 5.1 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 2 3 3 5 3 3 2 5 2 5 4 3 2 5.3.5 5.4 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.6 5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.7.4 5 3 5 3 3 2 4 3 2 2 3 3 五、中药药事管理(80分) 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 ★5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 小 计 6.1.1 3 2 3 4 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3.1 6 7 4 6 六、中医护理(60分) 6.1.2 6.1.3 6.1.4

指标名称 指标编号 ★6.1.5 6.1.6 6.1.7 小计 7.1.1 7.1.2 分值 4 3 3 实际得分 指标编号 6.3.2 6.3.3 分值 9 6 实际得分 3 3 3 3 4 6 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.4.1 ★7.4.2 3 3 4 3 20 七、文化建设（55分） 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3.1 小 计 8.1.1 8.1.2 3 3 4 5 4 4 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.4.1 8.4.2 2 3 2 3 4 3 八、“治未病”服务（40分） 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 小 计

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能） 省（自治区、直辖市） 中医医院

章数 内 容 应得分 50分 95分 170分 100分 80分 60分 55分 40分 实得分 第一章 发挥中医药特色优势的措施 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 队伍建设 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 中医护理 文化建设 “治未病”服务 合 计

650分

组长签字：

组员签字:

检查时间： 年 月 日

二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标名称 一、医院设置、功能和任务（7分） 指标编号 1.1.1.1 1.1.1.2 小 计 1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 二、医院服务（17分） 1.2.1.4 1.2.1.5 1.2.2.1 1.2.2.2 小 计 1.3.1 1.3.2.1 三、应急管理（9分） 1.3.2.2 1.3.3.1 1.3.3.2 小 计 四、临床医学教育及科研（7分） 1.4.1 1.4.2 小 计 40分 2 2 2 1 1 0.5 0.5 1.4.3 1.4.4 实际得分 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1.3.3.3 1.3.4 1.3.5.1 1.3.5.2 1 1 1.5 0.5 分值 2 2 实际得分 1.2.2.3 1.2.3.1 1.2.3.2 1.2.3.3 1.2.4 1.2.5 1 1 1 1 1.5 0.5 指标编号 ★1.1.2 分值 3 实际得分 第一章应得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第二章 患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标编号 2.1.1 ★2.1.2 2.1.3 2.1.4 ★2.2.1 2.2.2 第二章应得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

分值 3 4 3 1 3 3 30分 实际得分 实际得分 指标编号 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4.1 2.4.2 分值 3 3 2 3 2 实际得分

第三章 医疗质量分数汇总表（170分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标名称 一、医院质量管理组织与制度（10分） 二、医疗技术管理（15分） 指标编号 3.1.1 3.1.2 小 计 3.2.1 3.2.2 小 计 3.3.1.1.1 3.3.1.1.2 3.3.1.1.3 3.3.1.1.4 三、医技科室质量管理(40分） 3.3.1.2.1 3.3.1.2.2 3.3.1.2.3 3.3.1.2.4 3.3.1.2.5 3.3.1.3 3.3.1.4 小 计 3.4.1.1 3.4.1.2.1 3.4.1.2.2 四、其他科室质量管理（85分） 3.4.1.2.3 3.4.1.3.1 3.4.1.3.2 3.4.1.4 3.4.1.5.1 3.4.1.5.2 3.4.2.1.1 3.4.2.1.2 3.4.2.2.1 3.4.2.2.2 3.4.2.3

分值 3 3 实际得分 指标编号 3.1.3 分值 4 实际得分 7 3 3.2.3.1 3.2.3.2 2 3 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 5 3.3.1.5 3.3.2.1.1 3.3.2.1.2 3.3.2.1.3 3.3.2.2.1 3.3.2.2.2 3.3.2.2.3 3.3.2.3.1 3.3.2.3.2 3.3.2.4.1 3.3.2.4.2 2 3 2 1 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 1 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3.4.4.2.2 3.4.4.2.3 3.4.4.3.1 3.4.4.3.2 3.4.4.3.3 3.4.4.4.1 3.4.4.4.2 3.4.4.4.3 3.4.4.5.1 3.4.4.5.2 3.4.5.1.1 3.4.5.1.2 3.4.5.2 3.4.5.3.1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

指标名称 指标编号 3.4.2.4.1 3.4.2.4.2 3.4.2.4.3 3.4.3.1 3.4.3.2 3.4.3.3.1 3.4.3.3.2 3.4.3.4 3.4.3.5.1 3.4.3.5.2 3.4.4.1 3.4.4.2.1 小 计 3.5.1 分值 1 2 2 2 2 1 2 2 0.5 0.5 2 1 实际得分 指标编号 3.4.5.3.2 3.4.5.3.3 3.4.5.4 3.4.5.5.1 3.4.5.5.2 3.4.5.5.3 3.4.5.6.1 3.4.5.6.2 3.4.5.6.3 3.4.5.7.1 3.4.5.7.2 分值 2 1 实际得分 2 2 2 2 2 1 1 2 1 4 1 2.5 1.5 2.5 3.5.3.2 3.5.3.3 3.5.3.4 3.5.4.1 3.5.4.2 1.5 1 2 2.5 1.5 五、病历（案）质量管理（20）分 3.5.2.1 3.5.2.2 3.5.2.3 3.5.3.1 小 计 第三章应得分 170分 实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第四章 药事管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标编号 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2.1 4.2.2 4.2.3 第四章应得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

分值 2 4 2 3 1 2 4 2 35分 实际得分 指标编号 ★4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4.1 4.4.2 实际得分 分值 3 1 2 3 2 2 2 实际得分

第五章 护理质量管理分数汇总表（35分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标编号 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2.1 5.2.2 5.3.1 5.3.2 5.3.3 第五章应得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

分值 2.5 1.5 2 2 2 4 3 3 35分 实际得分 指标编号 ★5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.5.1 5.5.2 实际得分 分值 3 1 3 1 2 3 2 实际得分

第六章 医院管理分数汇总表（40分）

省（自治区、直辖市） 中医医院

指标编号 6.1.1 6.1.2 ★6.1.3 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 第六章应得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

分值 2 2.5 2.5 1 2 2 2 3 2 2 2 40分 实际得分 指标编号 6.4.1 6.4.2 6.4.3 ★6.4.4 6.4.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 实际得分 分值 3 1.5 1.5 2 1 2 2 2 1 1 实际得分

二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）

省（自治区、直辖市） 中医医院

章数 第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 内 容 基本要求和医院服务 患者安全 医疗质量 药事管理 护理质量管理 医院管理 应得分 40分 30分 170分 35分 35分 40分 实得分 合 计 350分

组长签字：

组员签字:

检查时间： 年 月 日

二级中医医院评审核心指标检查记录表

省（区、市） 医院 评审得分： 分

说明：关于核心指标的判定

核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%；比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%错误！未找到引用源。”。综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

以下核心指标检查情况表以2013年为评审时间为例，2013年后评审，应注意变更检查时间。

第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况

指 标 一、发挥中医药特色优势的措施 二、队伍建设

编 号 1.3.2 检 查 记 录 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标： [1]有 [2]无 2012年度情况： 执业医师数(含执业助理医师) 人 2.1.1

当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数 人 中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人 未取得执业医师资格专业技术人员数 人 （中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）比例 % 2011年度情况： 执业医师数(含执业助理医师) 人 中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人 中医类别执业医师占执业医师比例 % 2012年度比2011年度增长百分点： 个 三、临床科室建设

医院命名符合规定：[1]是 [2]否 临床科室名称是否使用以下命名： 1、神经科（中心） [1]是 [2]否 2、神经内科（中心） [1]是 [2]否 3.1.2 3、消化科（中心） [1]是 [2]否 4、风湿免疫科 （中心）[1]是 [2]否 5、免疫科（中心） [1]是 [2]否 6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否 7、外科二级分科名称是否符合要求：[1]是 [2]否 制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本3.3.1 科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。 2012年门诊总人次 人 3.9.2 2012年非药物中医技术治疗人次 人 2012年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 % 3.10.2 2012年度情况

三、临床科室建设 门诊处方总数 张 中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张 中药饮片处方数 张 中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 % 中药饮片处方数/门诊处方总数 % 2011年度情况 门诊处方总数 张 中药饮片处方数 张 中药饮片处方数/门诊处方总数 % 2012年度比2011年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点 个 重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医四、重点专科建设 4.3.1 院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量 个。 4.3.3 五、中药药事管理 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目5.3.1 六、中医护理 6.1.5 不少于2项。所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数≥2项。 [1]是 [2]否 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。 中药候药区宣传中医药相关知识。 七、中医药文化建设 7.4.2 宣传中医药知识 1、门诊走廊 [1]是 [2]否 2、候 诊 区 [1]是 [2]否 3、住院部走廊 [1]是 [2]否

使用中医病名和中医术语 1、门诊走廊 [1]是 [2]否 2、候 诊 区 [1]是 [2]否 3、住院部走廊 [1]是 [2]否 所在科室的中医药特色相结合 1、门诊走廊 [1]是 [2]否 2、候 诊 区 [1]是 [2]否 3、住院部走廊 [1]是 [2]否 中药候药区宣传中医药知识 [1]是 [2]不充分 {3}否 评审该项指标得分： 分 该核心指标≥17分为符合要求 [1]是 [2]否 填报要求：

1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。 2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第一部分符合要求的核心指标数量： 个 检查组长（签名）： 组员签名：

第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况

指 标 编 号 检 查 记 录 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数，科室一、基本要求和医院服务 1.1.2 设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。 [1]是 [2]否 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2.1.2 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 二、患者安全 2.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 [1]是 [2]否 [1]是 [2]否 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。四、药事管理 4.3.1 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 [1]是 [2]否 五、护理质量管理 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理5.4.1 服务的保障制度和措施及考评激励机制。 [1]是 [2]否 6.1.3 六、医院管理 6.4.4 由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 [1]是 [2]否 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 [1]是 [2]否 填报要求：

1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。 2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量： 个

检查组长（签名）：

组员签名：

二级中医医院评审检查记录表

第一部分 中医药服务功能（650分）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以

★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。如对于民营医院，个别指标不需要检查，则分数相应进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、检查时限问题，以2013年为评审时间为例：评审前三年指2010、2011、2012三年；本年度指2013年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。其他评审时间，以此类推。

第一章 发挥中医药特色优势的措施（50分）

1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 医院未确定发展战略或医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定( ) 医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ） 发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（ ） 能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ） 发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项） 措施1 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 措施2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 分值 实得分 扣分原因 1.1

医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ） 年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 1.2.1 有（ ）项共（ ）条 无（ ） 提供原始资料 能（ ） 不能（ ） 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。 2 工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入 措施1 1.2.2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ） 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 系统的调研分析 2010年 有（ ） 无（ ） 2011年 有（ ） 无（ ） 1.2.3 2012年 有（ ） 无（ ） 针对性措施 制订（ ） 未制订（ ） 措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3 3

医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处未定期进行考核、分析，方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.2.4 定期进行考核分析 2010年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 不得分；分析不具体，酌 2011年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 情扣分（最少扣1分）。 2012年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ） 注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。

4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

1.3 发挥中医药特色优势检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ） 1.3.1 实施（ ） 未实施 （ ） 效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1 分；已制定，未实施，扣 1 分。 科室综合考核目标中无★1.3.2 科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标。 有 （ ） 无（ ） 实施（ ） 未实施 （ ） 中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 6 2 分值 实得分 扣分原因 实行绩效工资管理 实行（ ） 未实行（ ） 1.3.3 中医药特色优势和提高中医临床疗效指标的考核结果体现在科室分配方案中 体现（ ） 未体现（ ） 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

1.4 发挥中医药特色优势检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 纳入院长目标责任制 纳入（ ） 未纳入（ ） 1.4.1 纳入医院年度工作计划 纳入（ ） 未纳入（ ） 确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ） 有相关鼓励措施 有（ ） 无（ ） 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。 4 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。 无专门部门或专人负责，扣2分；相专门部门 有（ ） 无（ ） 1.4.2 专人负责 有（ ） 无（ ） 关人员不熟悉基层指导工作，扣1对基层指导工作 分。 主管院长 熟悉（ ） 不熟悉（ ） 专门部门负责人 熟悉（ ） 不熟悉（ ） 2

开展中医对口支援工作。 开展（ ） 未开展（ ） 开展中医适宜技术推广工作 1.4.3 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 开展人员交流工作 开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分；未开展人员交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1 分）。 3 未建立视频平台，不得分；未按要求按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台。 参加视频会议、交流、培训与会诊活 建立（ ） 未建立 ( ) 1.4.4 参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与动，扣5分。相关人员对培训内容不会诊等工作。 知晓每人扣2分。 按要求参加 （ ） 部分参加 （ ） 未参加 （ ） 未按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，不得分； 未开展会诊工作，扣3分 8 按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台， 建立（ ） 未建立 ( ) 1.4.5 并开展会诊工作 开展（ ） 未开展（ ） 5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第二章 队伍建设（95分）

2.1 队伍建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 每低于标准（60%）1个百分★2.1.1 中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人 执业医师总数（ ）人 中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）% 点，扣 0.5 分。 7 分值 实得分 扣分原因 中医类别执业医师（含执业中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2.1.2 未达标，招聘非中医类别执业医师 2010年 是（ ） 否（ ） 2011年 是（ ） 否（ ） 2012年 是（ ） 否（ ） 助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 4

中药专业技术人员数（ ）人 2.1.3 药学专业技术人员数（ ）人 中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5 护理人员总数（ ）人 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥1002.1.4 学时）人数（ ）人 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（ ）% 每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。 5 临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（ ）个 中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60% 同时符合科室建2.1.5 设与管理指南的相关要求 符合要求的临床科室 （ ）个 不符合要求的临床科室 （ ）个 每个临床科室不符合要求，扣1分。 7 医院领导班子总人数（ ）人， 2.1.6 其中中医药专业技术人员数（ ）人， 中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ）% 每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。 3

院长是否经过国家中医药管理局中医药和管理知识的系统培训。 是( ) 否( ) 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人 共（ ）人 经过省级以上中医药、中医药知识和管理知识的系统培训2.1.7 （ ）人 未经过省级以上中医药、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人 科主任共（ ）人 经过中医药和管理知识的系统培训（ ）人 未经过中医药和管理知识的系统培训（ ）人 部门名称 医务 护理 2.1.8 科研 教育 合计 正、副职 负责人总人数 其中中医药 人员数 每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。 4 管理人员中中医药人员比例（％） 院长未经过国家中医药管理局中医药和管理知识的系统培训,扣2分； 其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6

临床科室负责人总数（ ）人 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（ ）人 2.1.9 临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（ ）人 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5 临床科室负责人中应有具临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任2.1.10 应符合科室建设与管理指南的相关要求。 临床科室（口腔科、麻醉科除外） 共（ ）个， 科主任符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个 备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合主任不符合要求，每个科室扣1分。 注：

1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。

2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣0.5分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣1分。（下同）

3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。

4.指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。

5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业

4 科室负责人符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个 要求，每个科室扣1分；科

学历或学位的人员。

6.指标2.1.7.检查时，不进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。

7.指标1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。

专家签名：

检查时间： 年 月 日

2.2 队伍建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 制定中医药人员队伍建设规划 制定（ ）未制定（ ） 医院中长期规划中有相关内容 有（ ） 无（ ） 措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 扣分方法 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分。 年度工作计划中无相关措2.2.2 年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（ ） 无（ ） 措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 施，不得分；措施未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 无选拔与激励机制，不得分；2.2.3 重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 有（ ） 无（ ） 实施（ ） 未实施（ ） 未组织实施，扣2分。 4 4 4 2.2.1 分值 实得分 扣分原因 未制定师承教育计划和具体2.2.4 制定师承教育计划和具体措施。制定（ ） 未制定（ ） 措施 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 措施，不得分；措施未落实，扣2分；部分落实，酌情扣分（最少扣1分）。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

2.3 队伍建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 2.3.1 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作 未定期考核，不得分；业务定期考核（ ） 未定期考核（ ） 水平测评不以中医内容为业务水平测评内容 以中医内容为主（ ） 未以中医内容为主（ ） 主，扣4分。 6 2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。 开展（ ） 未开展（ ） 未开展培训，不得分；未按抽查2名住院医师的培训档案 计划和要求培训，每人扣2 姓名1（ ）培训情况 分。 姓名2（ ）培训情况 3 开展中医药专业技术人员“三基”培训 开展（ ） 未开展（ ） 抽查2名中医药专业技术人员的培训档案 姓名1（ ） 2.3.3 按计划和要求培训（ ） 未按计划和要求（ ） 姓名2（ ） 按计划和要求培训（ ） 未按计划和要求（ ） 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 5

中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。 中医药专业技术人员总数（ ）人 2.3.4 参加中医药继续教育并获得规定学分的（ ）人 参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（ ）% 每低于标准5个百分点，扣1分。 4 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 开展（ ） 未开展（ ） 考核（ ） 未考核（ ） 2.3.5 现场考核 符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人 见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核3名非中医类别医师，不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6 中医药专业技术人员的个人技术考评档案 建立（ ） 未建立（ ） 2.3.6 技术考评档案记录情况 姓名1 考评中医药内容 有（ ） 无（ ） 姓名2 考评中医药内容 有（ ） 无（ ） 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 5 注：指标2.3.5：现场考核时从所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对3名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表》中。

临床类别医师考核试题

一、中医药基本知识

1.阴阳学说的基本内容：对立制约，互根互用，消长平衡，相互转化。 2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。 3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。 4.五行与五脏的关系：心属火，肝属木，脾属土，肺属金，肾属水。 5.五脏是指：心、肝、脾、肺、肾。

6.六腑是指：胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。 7.奇恒之府包括：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

8.心的主要生理功能：主血脉，主神志，在志为喜，在液为汗，在体合脉，其华在面，在窍为舌。

9.肺的主要生理功能：主气，司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉、主治节，在志为忧，在液为涕，在体合皮、其华在毛，在窍为鼻。

10.脾的主要生理功能：主运化，主升清，主统血，在志为思，在液为涎，在体合肌肉、主四肢，在窍为口，其华在唇。 11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，在窍为目。

12.肾的主要生理功能：藏精，主生长、发育与生殖，主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨、主骨生髓，其华在发，在窍为

耳及二阴。

13.气的生理功能：推动作用，温煦作用，防御作用，固摄作用，气化作用。

14.气、血、津液的关系：气能生血，气能行血，气能摄血，血为气之母；气能生津，气能行津，气能摂津、津能载气，津血同源。 15.气的运动形式：升、降、出、入。 16.气的分类：元气、宗气，营气，卫气。 17.六淫是指：风、寒、暑、湿、燥、火。

18.风邪的性质及致病特点：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，风性善行而数变，风为百病之长。 19.寒邪的性质及致病特点：寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，寒性收引。

20.暑邪的性质及致病特点：暑为阳邪，其性炎热，暑性升散，耗气伤津，暑多挟湿。

21.湿邪的性质及致病特点：湿性重浊，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿性粘滞，湿性趋下，易袭阴位。 22.燥邪的性质及致病特点：燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺。

23.火邪的性质及致病特点：火热为阳邪，其性炎上，火易耗气伤津，火易生风动血，火易致肿疡。 24.奇经八脉是指：督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。 25.中医“治未病”包括哪几个方面：未病先防、既病防变和瘥后防复。 答案参照《中医基础理论》，主编：印会河，上海科学技术出版社。

二、常用中药方剂药物组成及功用主治

1.四逆散：柴胡、枳实、芍药、炙甘草 功用：透邪解郁，疏肝理气。 主治：阳郁厥逆证，肝脾不和证。

2.生脉散：人参、麦冬、五味子 功用：益气生津，敛阴止汗。

主治:温热、暑热、耗气伤阴证；久咳肺虚，气阴两虚证。

3.四物汤：生地黄、川芎、当归、芍药 功用：补血活血。 主治:营血虚滞证。

4.补阳还五汤：生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花 功用：补气活血通络。 主治:中风。

5.小柴胡汤：柴胡，黄芩，人参，半夏，甘草，生姜，大枣 功用：和解少阳。

主治:伤寒少阳证，妇人热入血室。

6.血府逐瘀汤：生地黄、桃仁、红花、当归、甘草、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡、川芎、牛膝 功用：活血祛瘀，行气止痛。 主治:胸中血瘀证。

7.六味地黄丸：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓 功用：滋阴补肾。 主治:肾阴虚证。

8.银翘散：金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗 功用：辛凉透表，清热解毒。 主治:温病初起。

9.五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝 功用：利水渗湿，温阳化气。

主治：蓄水证，水湿内停，痰饮。

10.止嗽散：桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮

功用：宣利肺气，疏风止咳。 主治：风邪犯肺证。

11.四君子汤：人参、茯苓、白术、甘草

功用：益气健脾。 主治：脾胃气虚证。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、萝卜子

功用：消食和胃。 主治：食积。

13.小承气汤：大黄，厚朴，枳实

功用：轻下热结。 主治：阳明腑实证。

14.二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、炙甘草

功用：燥湿化痰，理气和中。 主治：湿痰咳嗽。

15.玉屏风散：生黄芪、白术、防风

功用：益气固表止汗。 主治：表虚自汗。

16.小蓟饮子：生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草

功用：凉血止血，利水通淋。 主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人参、干姜、甘草、白术

功用：温中散寒，补气健脾。 主治：脾胃虚寒证。

18.酸枣仁汤：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草

功用：养血安神，清热除烦。 主治：虚烦不眠证。

19.清胃散：生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻

功用：清胃凉血。 主治：胃火牙痛。

20.五味消毒饮：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子

功用：清热解毒，消散疔疮。

主治：疔疮初起，发热恶寒，疮形如栗，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛。 答案参照《方剂学》，主编：段富津，上海科学技术出版社。

附表2.3.5 非中医类别执业医师考核记录表

序号 1 考核人员信息 科室： 姓名： 职称： 科室： 2 姓名： 职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 中医药基本知识与技能掌握情况。 考核要点 考核记录 考核结果 符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ） 符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ）

科室： 3 姓名： 中医药基本知识与技能掌握情况。 职称：

专家签名______________

符 合（ ） 部分符合（ ） 不 符 合（ ） 检查时间： 年 月 日

第三章 临床科室建设(170分)

说明：

1. 对3.1.1进行检查时，要求设置的5个一级临床科室必须设置。

2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。

3.对指标3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科），共2个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

4.对指标3.3.1—3.3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

5.对指标3.3.5进行检查时，由专家在制定了常见病种围手术期中医诊疗方案的手术病历中随机抽查。

6.对指标3.9.3进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室实地考查。

7.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

8.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 9.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括“治未病”科和重症医学科。 10．抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。

3.1.1 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 项目 科室名称 内 科 外 科 临 床 科 室 其他（请注明） 设置情况 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 项目 科室名称 药剂科 检验科 放射科 设置情况 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 医 技 科 室 临床科室≥5个，医技科室≥3个，每少1个科室，不得分。 8 注：二级中医医院临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科等）。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 项目 名称 是否规范 ★ 3.1.2医院 名称 ★ 3.1.2 临 床 科 室 名 称 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 名称 是否规范 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 是（ ）否（ ） 医院名称不规范，扣5分。 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 不符合要求不得分。 3 科室名称不规范，每1科室扣4分。 10 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 注： 1．中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。

2．.临床科室命名可采用以下方式：（1）．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉

科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。

3．中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同

类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、

风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 4．.指标3.1.2科室名称，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣

分。

5．以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。 6．指标3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.2

临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 指标 检查记录 门诊设置、设施与相关要求符合情况 符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 3.2.1 病房设置、设施与相关要求符合情况 符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 急诊设置、设施与相关要求符合情况 符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 人员结构 合理( ) 不合理（ ） 学术带头人或学科带头人符合相关要求 3.2.2 符合（ ）不符合（ ） 科主任 符合（ ）不符合（ ） 学术继承人 符合（ ）不符合（ ） 护士长 符合（ ）不符合（ ） 3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少实际开展（ ）种 1项，扣 0.5 分。 4 人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 4 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。 5 扣分方法 分值 实得分 扣分原因

3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。 5 3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5 三级医师的专科继续教育情况，查阅相3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 4 注：指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求

一、妇科：至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。

二、儿科：至少应开展9项中医特色服务项目，如雾化吸入、针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、耳压、熏洗、外敷、中药灌肠、平衡针、浅针、热敏灸、雷火灸等。

三、皮肤科：至少应开展中医特色服务项目，如湿敷、清创、药膜、穴位贴敷、面膜、拔罐、针灸、熏洗、钩活术、蜂疗、火针、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、放血、薰药、鲜药外治、临方调配等。

四、眼科：至少应开展15项中医特色服务项目，如点眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、钩割法、熨烙法、眼部注射法、针灸、耳压、离子导入、穴位贴敷、局部按摩、雷火灸等。

五、耳鼻咽喉科：至少应开展17项中医特色服务项目，如清创、吹药、中药滴剂、中药灌洗、中药含漱、中药离子导入、中药外敷、中药雾化吸入、针灸、放血、穴位注射、穴位贴敷、耳压、烙治、割治、啄治、按摩导引、钩活术、平衡针、穴位埋线、浅针、火针、蜂疗、雷火灸等。

六、肿瘤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中药内服、外治、注射，针灸，穴位埋线，康复养生等。

七、骨伤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、铍针、带刃针、钩活术、松解疏通术、理疗等。

八、肛肠科：至少应开展10项中医特色服务项目，如针灸、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线、挑治、穴位注射和钩活术、热敏灸、火针、穴位埋线等。

九、针灸科：至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治等。

十、推拿科：至少应开展7项中医特色服务项目，如推拿手法、膏摩、中药、穴位敷贴、湿热敷、理疗、练功、中药熏洗、拔罐、针灸、刮痧、穴位注射、浮针、浅针、穴位埋线、铍针、滞针、锋钩针、针刀等。

十一、急诊科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、擦浴、刮痧、拔罐、头针、平衡针等。

十二、肺病科：至少应中医特色服务项目，如中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等。

十三、脾胃病科：至少应开展7项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、穴位贴敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋线、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。

十四、脑病科：至少应开展中医特色服务项目，如中药内服、外治、穴位注射，针灸、火罐、理疗、中药外治疗法、养生康复等。 十五、心血管病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、拔罐、中药熏洗、中药灌肠、养生保健。 十六、血液病科：至少应开展4项中医特色服务项目，如针灸、火罐、理疗和中药外治疗法等。

十七、肾病科：至少应开展6项中医特色服务项目，如针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药肠道灌洗、中药离子导入、穴位注射等。 十八、内分泌病科：至少应开展中医特色服务项目，如针灸、耳穴埋豆、贴敷、推拿、足底按压、穴位注射、药浴、理疗等。 十九、风湿病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如中药熏洗、湿敷、贴敷、针灸、理疗等。

二十、老年病科：至少应开展中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、足浴、穴位贴敷、脐疗、拔罐、穴位注射、穴位埋线、砭石等。

二十一、神志病科：至少应开展中医特色服务项目，如中药治疗、针灸、点穴、按摩、贴敷、足浴、气功和太极拳等。 二十二、肝病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如中药灌肠、熏洗、穴位贴敷、针灸、推拿等。

二十三、外科：至少应开展1中医特色服务项目，如贴敷、箍围、切开、引流（药捻、扩创、导管等）、结扎、垫棉、熏洗、溻渍、灌注、灌肠、挂线、拖线、蚕食、缠缚、涂擦、针灸、耳穴、穴位贴敷及外用中药临方调配等。

二十四、感染性疾病科：至少应开展7项中医特色服务项目，如针灸、火罐、穴位贴敷、刮痧、穴位注射、雾化吸入、脐疗等。

附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 指标3.2.4 上级医师指导下级医师 序号 1 2 3 4 5 科室 病历号 辨证分析 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 治法处方讲解 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 用药讲解 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 指标3.2.5 开展病例讨论 1 2 3 4 5 科室 病历号 讨论记录 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 中医内容 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 备注

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.2

临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2） 指标 检查记录 门诊设置、设施与相关要求符合情况 符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 3.2.1 病房设置、设施与相关要求符合情况 符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 急诊设置、设施与相关要求符合情况 符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 人员结构 合理( ) 不合理（ ） 学术带头人或学科带头人符合相关要求 3.2.2 符合（ ）不符合（ ） 科主任 符合（ ）不符合（ ） 学术继承人 符合（ ）不符合（ ） 护士长 符合（ ）不符合（ ） 3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少实际开展（ ）种 1项，扣0.5分。 4 人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每1人扣 1分。 4 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5 扣分方法 分值 实得分 扣分原因

3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。 5 3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5 三级医师的专科继续教育情况，查阅相3.2.6 关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 4 注：指标3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2） 指标3.2.4 上级医师指导下级医师 序号 1 2 3 4 5 科室 病历号 辨证分析 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 治法处方讲解 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 用药讲解 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 指标3.2.5 开展病例讨论 1 2 3 4 5 科室 病历号 讨论记录 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 中医内容 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 备注

3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 科室（1） 指标 检查记录 常见病及中医优势病种中医诊疗方案 名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 扣分方法 未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个4 分值 实得分 扣分原因 ★病种扣0.5分。 3.3.1 中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体 未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基现本科临床实际和特色 础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病名称1执行（ ）未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ） 种扣1分；未体现本科临床实际和特色，名称2执行（ ）未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ） 每个病种扣0.5分。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5 执行本科诊疗方案情况 3.3.3 病历号1（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 病历号2（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 病历号3（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5分）。 4

中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 病种1 3.3.4 定 期（） 到 位（ ） 不定期（） 不到位（ ） 优 化（ ）未优化（ ） 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分;总结、符 合（ ）不符合（ ） 分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，病种2 定 期（） 到 位（ ） 不定期（） 不到位（ ） 符 合（ ）不符合（ ） 手术科室制定至少1个3.3.5 常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 方案名称： 1. 手术病例中应用 见附表3.3.5手术病历检查记录表 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。 手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分。 优 化（ ）未优化（ ） 每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。 4 4 1. 对指标3.3.4进行检查，查阅评审前3年资料时，如当时国家中医药管理局尚未正式印发相关病种诊疗方案，则检查科室对本院自行制定的诊疗

方案进行分析、总结的资料。中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。

2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。

3.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 序号 访谈人员信息 姓名： 1 职务：科室负责人 职称：主任（副主任）医师 姓名： 2 职称：主治医师 专科继续教育情况(指标3.2.6) 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 专科继续教育情况(指标3.2.6) 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 访谈要点 访谈记录 访谈结论 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 掌 握（ ） 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ） 未达标（ ） 姓名： 3 职称：住院医师

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.5 手术病历检查表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1）

序号 1 2 3 4 5 合计 病历号 姓 名 病名/手术名称 正确配合使用中医药治疗 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 未用的病历数 备注 应用的病历数

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 科室（2） 指标 检查记录 常见病及中医优势病种中医诊疗方案 名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 扣分方法 未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个4 分值 实得分 扣分原因 ★病种扣0.5分。 3.3.1 中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体 未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基现本科临床实际和特色 础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病名称1执行（ ）未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ） 种扣1分；未体现本科临床实际和特色，名称2执行（ ）未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ） 每个病种扣0.5分。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5 执行本科诊疗方案情况 3.3.3 病历号1（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 病历号2（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 病历号3（ ）执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5分）。 4

中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 病种1 3.3.4 定 期（） 到 位（ ） 不定期（） 不到位（ ） 优 化（ ）未优化（ ） 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分;总结、符 合（ ）不符合（ ） 分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，病种2 定 期（） 到 位（ ） 不定期（） 不到位（ ） 符 合（ ）不符合（ ） 手术科室制定至少1个3.3.5 常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 方案名称： 1. 手术病例中应用 见附表3.3.5手术病历检查记录表 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。 手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分。 优 化（ ）未优化（ ） 每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。 4 4 注：1. 对指标3.3.4进行检查，查阅评审前3年资料时，如当时国家中医药管理局尚未正式印发相关病种诊疗方案，则检查科室对本院自行制定的诊疗

方案进行分析、总结的资料。中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。

2.选择运行病历3份，检查诊疗方案执行情况。

3.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2） 序号 访谈人员信息 姓名： 1 职务：科室负责人 职称：主任（副主任）医师 姓名： 2 职称：主治医师 专科继续教育情况(指标3.2.6) 访谈要点 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 访谈记录 访谈结论 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 达 标（ ） 未达标（ ） 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 专科继续教育情况(指标3.2.6) 姓名： 3 职称：住院医师 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 专科继续教育情况(指标3.2.6)

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.5 手术病历检查表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2）

序号 1 2 3 4 5 合计 病历号 姓 名 病名/手术名称 正确配合使用中医药治疗 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 未用的病历数 备注 应用的病历数

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检查记录 实施方案：有（ ） 无（ ） 3.4.1 科室2 临床路径名称： 实施方案：有（ ） 无（ ） 科室1 中医执业医师： 抽查2个科室，每个科室1人，现场访谈中医类3.4.2 掌握（ ）不全面（ ） 掌握（ ）不全面（ ） 科室1 病历号1 路径表单：有（ ） 无（ ） 方案执行：是（ ） 否（ ） 病历号2 路径表单：有（ ） 无（ ） 3.4.3 方案执行：是（ ） 否（ ） 科室2 病历号1 路径表单：有（ ） 无（ ） 方案执行：是（ ） 否（ ） 病历号2 路径表单：有（ ） 无（ ） 方案执行：是（ ） 否（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

扣分方法 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。 分值 实得分 扣分原因 科室1 临床路径名称： 查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）4 5 别执业医师。未掌握本科常见病及中医优势病种分，（每人最少扣1分）。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 科室2 中医执业医师： 临床路径，每人扣2.5分；掌握不全面，酌情扣 4

3.5 临床科室建设检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 指标 3.5.1 检查记录 0.5分。 扣分方法 四诊资料不完整，每份病历扣分值 5 实得分 扣分原因 3.5.2 详见附表3.5-3.6《临床科室病历检查操作表》 首次病程记录体现理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 病程记录体现理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 5 3.5.3 5 3.5.4 详见附表3.5.5《门诊中药饮片处方检查记录表》 5 3.5.5 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。 5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5—3.6 临床科室病历检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 指标3.5.1 科室 病历号 入院记录 四诊资料 指标3.5.2 首次病程 理法方药 指标3.5.3 病程记录 体现理法方药 指标3.5.4 中医方药 记录格式 指标3.6.1 辨证使用 中成药(含注射剂) 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ） 10

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5.5 门诊中药饮片处方检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 患者姓名 指标3.5.5（0.3分／张） 处方格式、书写 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 扣分原因 序号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 患者姓名 指标3.5.5（0.3分／张） 处方格式、书写 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 符合（ ）不符合（ ） 扣分原因 注：对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.3分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.6 临床科室建设检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 辨证使用中成药详见附表3.5—3.6《临3.6.1 床科室病历检查操作表》 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4 门诊用药配伍、联合用药 合理（ ）张 不合理（ ）张 3.6.2 详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 门诊中成药用法用量 正确（ ）张 不正确（ ）张 3.6.3 详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。 4 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.2分。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.6.2—3.6.3 门诊中成药处方检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 指标3.6.2 序号 患者姓名 （0.2分／张） 用药配伍 联合用药 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 指标3.6.3 （0.2分／张） 药物用法用量 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 正 确（ ） 不正确（ ） 序号 患者姓名 指标3.6.2 指标3.6.3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （0.2分／张） （0.2分／张） 用药配伍 联合用药 药物用法用量 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ） 合 理（ ） 符 合（ ） 正 确（ ） 不合理（ ） 不符合（ ） 不正确（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.7—3.8 临床科室建设检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 科室负责人或学科带头人未掌详见附表3.7《临床科室中医类别医师考3.7 核记录表》 握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 9 中医诊疗设备配置未达8类，每详见附表3.8《中医诊疗设备配备情况检3.8 查记录表》 少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 注：

1.对3.7.检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

10 2. 3.8.中医诊疗设备种类按文件汇编中中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批)的大类计算，包括诊断类、针疗类、灸疗类、中药外治类、

推拿类、牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（1） 序号 考核人员信息 姓名： 职务：学科带头人或科室负责人 职称： 姓名： 职称： 考核要点 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 考核记录 扣分方法 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分。 分值 实得分 访谈结论 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 1 本科常用方剂掌握情况 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 9 其他医师未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣2分。 2 本科常用方剂掌握情况 姓名： 职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 3 本科常用方剂掌握情况 注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室（2） 序号 考核人员信息 姓名： 职务：学科带头人或科室负责人 职称： 姓名： 职称： 考核要点 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 考核记录 扣分方法 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分。 分值 实得分 访谈结论 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面（ ） 未 掌 握（ ） 1 本科常用方剂掌握情况 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 9 其他医师未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣2分。 2 本科常用方剂掌握情况 姓名： 职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 3 本科常用方剂掌握情况 注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.8 中医诊疗设备检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 序号 检查记录 扣分方法 中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 分值 实得分 扣分原因 1 配备中医诊疗设备数量（ ）类，（ ）种。 科室 抽 查 设 备 名 称 使 用 情 况 10 并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种），设备未使用，每种扣2分 2 注：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查 时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.9 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 3.9.1 开展中医诊疗技术项目（ ）项 每少（≥40）1项，扣1分。 10 上一年度门诊总人次（ ）人次 上一年度非药物中医技术治疗人次（ ）人次 上一年度非药物中医技术治疗人次数／门诊总人次数（ ）% 查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术★3.9.2 抽 查 情 况 其他（请注明） 合 计 抽查2个病区，未设立中医综合4 ( )%

科室名称 针 灸 科 推拿按摩科 康复科 上一年度年门诊人次数 治疗为主的科室的门诊人次，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，每低于标准1个百分点，扣0.5分。 6 科室数（ ）个，设立中医综合治疗室的科室（ ）个 3.9.3 治疗室，扣2分；门诊未设立中

指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 病区名称1： 综合治疗室 未设立（ ）未设立（ ） 医综合治疗区，扣2分。 病区名称2： 综合治疗室 未设立（ ）未设立（ ） 门诊中医综合治疗区 未设立（ ）未设立（ ） 注：1.指标3.9.1中医诊疗技术项目按照中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。

2.指标3.9.2 抽查的针灸科、推拿科、理疗康复科、其他科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。

3.指标3.9.3中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.10 临床科室建设检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________中医医院 指标 医疗机构中药制剂 检查记录 扣分方法 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂≥5种，每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮分值 实得分 3 扣分原因 3.10.1 有（ ）无（ ） 数量（ ）种 已生产（ ）种 未生产（ ）种 门诊处方总数（ ）张 ★饮片、中成药、医院制剂处方数（ ）张 每低3.10.2 饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（ ）% 片处方占门诊处方总数≥30%。饮片处方数（ ）张 于标准1个百分点，扣1分。 饮片处方数/门诊处方总数（ ）% 中药饮片处方数（ ）张 3.10.3 门诊人次 （ ）人次 中药饮片处方数/门诊人次（ ）% 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，每低于标准1个百分点，扣0.5分。 7 2 注: 1．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

2．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。

3. 处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核

实。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第四章 重点专科建设（100分）

4.1 重点专科建设检查记录表

说明：

1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取1个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科。 2.备选科室不包括“治未病”科（中心）、重症医学科和传染病科。 3.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。

_______省（自治区、直辖市）__________中医医院 指标 检查情况 _______ ________ __________ 省级中医重点专科（专病）（ ）个 地市中医重点专科（专病）（ ）个

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

地市以上中医重点专科（专病）≥2个，每少1个，扣2分。 4 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 4.1.1 国家中医重点专科（专病）（ ） 个

4.1.2－4.1.9 重点专科建设检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________中医医院 科室 指标 4.1.2 检查情况 专科床位数(不含加床)（ ）张 医院床位数（ ）张 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备 4.1.3 中医诊疗设备：配备（ ） 未配备（ ） 满足（ ） 不满足（ ） 中医类别执业医师比例≥70% 中医类别执业医师数（ ） 4.1.4 执业医师数（ ） 中医类别执业医师数/执业医师数（ ）% 专科带头人在省级以上学术团体任职： 辨证论治准确性达到100%： 病历1 准确（ ）不准确（ ） 病历2 准确（ ）不准确（ ） 病历3 准确（ ）不准确（ ） 4.1.5 病历4 准确（ ）不准确（ ） 病历5 准确（ ）不准确（ ） 病历6 准确（ ）不准确（ ） 病历7 准确（ ）不准确（ ） 病历8 准确（ ）不准确（ ）

扣分方法 床位数低于20张，每低于标准10%，扣1分。 未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分。 中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。 分值 4 实得分 扣分原因 5 4 辨证论治不准确，每份扣2分。 6

指标 检查情况 病历9 准确（ ）不准确（ ） 病历10 准确（ ）不准确（ ） 中医治疗率（ ）% 优势病种中医治疗率： 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 4.1.6 优势病种1 （ ）% 优势病种2 （ ）% 门诊量 2010年（ ）人次 2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 2012年（ ）人次，较上年增长（ ）% 中医治疗率＜60%，扣2分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 6 4.1.7 出院人数 2010年（ ）人次 2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增加，扣2分。 4 2012年（ ）人次，较上年增长（ ）% 注：指标4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.2 重点专科建设检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________中医医院 科室 指标 4.2.1 检查情况 制定重点专科建设发展规划 制定（ ）未制定（ ） 完整（ ）不完整（ ） 4.2.2 制定年度重点专科工作计划： 2010年 制定（ ）未制定（ ） 完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ） 2011年 制定（ ）未制定（ ） 完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ） 2012年 制定（ ）未制定（ ） 完整（ ）不完整（ ） 相符（ ）不相符（ ） 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中） 制定（ ） 未制定（ ） 未制定具体措施，不得分；措施未措施1 落实，每项扣1分；部分落实，酌4.2.3 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 情扣分（最少扣0.5分）。 措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）

扣分方法 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 分值 实得分 扣分原因 4 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4 4

最多扣1分）。 注：指标4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

优势病种: 确定（ ）未确定（ ） 优势病种1 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ） 4.2.4 优势病种2 居收治病种（ ）位 优势明显（ ）不明显（ ） 未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，5

4.3

重点专科中医诊疗方案检查情况记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室 指标 ★4.3.1 检查记录 中医诊疗方案制定情况；检查结果详见附表4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》 扣分方法 未制定中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣1分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分。 4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》 诊疗方案在临床中得到应用 ★1病历号：（ ） 执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 4.3.3 2病历号：（ ） 执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 3病历号：（ ） 执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案4.3.4 的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 未执行诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，每份病历扣1分。 6 6 8 分值 实得分 扣分原因 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣4分；未定期评价，每个病种扣2分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医8 疗效评价不客观，每个病种扣1分。 注：1. 对指标4.3.4进行检查，查阅评审前3年资料时，如当时国家中医药管理局尚未正式印发相关病种诊疗方案，则检查科室对本院自行制定的诊疗方案进行分析、总结的资料。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室

优势病种 是否反映本专科特色 反映（ ） 反映不充分（ ） 未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 基本要素 中西医病名 诊断 中医综合治疗 难点分析 疗效评价 合计得分 反映（ ） 反映不充分（ ） 未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 注：未制定中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣1分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣1分。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室 序号 访谈人员信息 访谈要点 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主姓名： 1 职务：科室负责人 职称： 要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 姓名： 2 职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 姓名： 3 职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提 掌 握（ ） 掌握不全面( ) 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面( ) 未 掌 握（ ） 掌 握（ ） 掌握不全面( ) 未 掌 握（ ） 访谈记录 访谈结论 问） 注：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室 序号 病名 是否进行评价 是（ ） 1 否（ ） 年度评价分析 2010年度有（ ）无（ ） 2011年度有（ ）无（ ） 2012年度有（ ）无（ ） 2010年度有（ ）无（ ） 2011年度有（ ）无（ ） 2012年度有（ ）无（ ） 分析、总结、评价是否到位 2010年度 到位（ ）不到位（ ） 2011度 到位（ ）不到位（ ） 2012年度 到位（ ）不到位（ ） 2010年度 到位（ ）不到位（ ） 2011年度 到位（ ）不到位（ ） 2012年度 到位（ ）不到位（ ） 中医疗效评价是否客观 2010年度 客观（ ）不客观（ ） 2011年度 客观（ ）不客观（ ） 2012年度 客观（ ）不客观（ ） 2010年度 客观（ ）不客观（ ） 2011年度 客观（ ）不客观（ ） 是（ ） 2 否（ ） 2012年度 客观（ ）不客观（ ） 注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣4分；未定期评价，每个病种扣2分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.4 名老中医学术经验继承情况检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 科室 指标 4.4.1 检查情况 开展名老中医学术经验继承工作： 开展（ ） 未开展（ ） 本专科学术经验继承工作计划和措施： 有（ ） 无（ ） 学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ） 4.4.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况： 掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ） 提供跟师记录、论文等工作材料： 有（ ）无（ ） 4.4.3 提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ） 病历1 体现（ ）未体现（ ） 病历2 体现（ ）未体现（ ） 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分；掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

4 4 扣分方法 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣2分；学术继承人不明确，扣2分。 4 分值 实得分 扣分原因

4.5 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________中医医院 科室 指标 4.5.1 检查情况 开展专科技术及特色疗法（ ）项 诊疗技术1： 操作规范 具体（ ）不具体（ ） 临床应用 应用（ ）未应用（ ） 诊疗技术2： 操作规范 具体（ ）不具体（ ） 临床应用 应用（ ）未应用（ ） 诊疗技术3： 操作规范 具体（ ）不具体（ ） 临床应用 应用（ ）未应用（ ） 4.5.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法： 医师1： 职称： 考核结果：合格（ ）不合格（ ） 医师2： 职称： 考核结果：合格（ ）不合格（ ） 4.5.3 制定专科中药制剂研究计划并实施 制定（ ）未制定（ ） 实施（ ）未实施（ ） 专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日

扣分方法 分值 实得分 扣分原因 专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣1分。 4 考核不合格，每人扣2分。 4 无计划，不得分；未实施，扣1分。 2

第五章 中药药事管理（80分）

5.1 中药药事管理检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 5.1 检查记录 扣分方法 分值 2 实得分 扣分原因 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得构内使用的中药的落实情况。 落实（ ），未落实（ ） 次数（ ） 分；每年少于2次，扣1分。 专家签名______________ 检查时间：__ __年____月____日

5.2 中药房设置检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 中药饮片库房 有（ ） 无（ ） 中药饮片调剂室 有（ ） 无（ ） 5.2.1 中成药库房 有（ ） 无（ ） 中成药调剂室 有（ ） 无（ ） 周 转 库 有（ ） 无（ ） 中药煎药室 有（ ） 无（ ） 中药房远离各种污染源 是（ ） 否（ ） 中药房通风设施 到位（ ） 不到位（ ） 每少设置1个部门（组），扣0.5分。 3 5.2.2 中药房除尘设施 到位（ ） 不到位（ ） 中药房防积水设施 到位（ ） 不到位（ ） 中药房消防设施 到位（ ） 不到位（ ） 中药饮片调剂室面积（ ）平方米 中成药调剂室面积（ ）平方米 5.2.3 中成药房面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ） 中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ） 中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适5.2.4 应 是（ ） 否（ ） 中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适5.2.5 应 是（ ） 否（ ）

中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。 3 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 3 3 5

5.2.6 中药房负责人任职资格 符合（ ） 不符合（ ） 中药饮片质量验收负责人资格 符合（ ） 不符合（ ） 中药饮片调剂复核人员资格 符合（ ） 不符合（ ） 小包装饮片的复核人员资格 符合（ ） 不符合（ ） 煎药室负责人资格 符合（ ） 不符合（ ） 煎药人员资格 符合（ ） 不符合（ ） 以中药内容为主的在职教育培训制度及计划 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。不符合要求，不得分。 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。不符合要求，每人扣1分。 无培训制度和计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。 2 5.2.7 5 5.2.8 有（ ） 无（ ） 实施情况 实施（ ） 未实施（ ） 2 注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。

2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。

3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。

4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。

5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.3—5.4 中药饮片调剂及小包装使用检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5分；评估记录不完整，扣1.5分。 分值 实得分 扣分原因 中药饮片采购制度 有（ ） 不完善（ ） 无（ ） ★供应商资质 合 格（ ） 不合格（ ） 5.3.1 伪、劣药品及明令禁止购销的产品 有（ ） 无（ ） 评估记录 完整（ ） 不完整 （ ） 5 无制度或无记录，不得分；制度不中药饮片验收管理制度 有（ ） 不完善（ ） 无（ ） 完善，扣2分；记录不完整，扣25.3.2 分。 进货质量验收记录 完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象 有（ ） 无（ ） 5.3.3 中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ） 保证中药饮片质量的设施条件 完善（ ） 不完善（ ） 养护记录 完整（ ） 不完整（ ） 毒性中药饮片、按品管理的中药饮片管理： 实行双人双锁管理 实行（ ） 未实行（ ） 5.3.4 账物相符情况 相符（ ） 不相符（ ） 处方调剂不符合规定张数 （ ）张 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。 未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。 4 3 2

无饮片调剂制度和操作规范，不得中药饮片调剂制度或操作规范 有（ ） 无（ ） 分；未按规定审核或无复核签字，中药饮片处方（ ）张 5.3.5 每张处方扣0.5分（最多扣2分）；有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张 重量误差不符合要求，每剂扣0.5调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（ ）剂 分（最多扣2分）。 小包装中药饮片品种 （ ）种 5.4 临床使用情况 使用（ ）未使用（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

小包装中药饮片少于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2分。 3 5

5.5—5.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量5.5.1 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有（ ）无（ ） 煎药的质量控制、监测工作 到位（ ） 不到位（ ） 控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 布局不合理，扣0.5分；流程煎药室布局合理 是（ ）否（ ） 5.5.2 煎药室流程合理 是（ ）否（ ） 设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ） 不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 3 3 5 分值 实得分 扣分原因 5.5.3 无清洁规程或无煎药室定期消毒、清洁规程 有（ ） 无（ ） 未定期消毒、煎药室定期消毒记录 完整（ ）不完整（ ）无（ ） 每日清洁记录，不得分；消毒煎药室每日清洁记录 记录和每日清洁记录不完整， 完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 每项扣 1分。 煎药室面积与本单位的业务 2 5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应 是（ ） 否（ ） 规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。

煎药操作记录 完整（ ）不完整（ ） 待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合（ ）不符合（ ） 5.5.5 每剂药一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ） 煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定 符合（ ）不符合（ ） 先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作 符合（ ）不符合（ ） 5.6 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（ ）种 医院配备有负责临床药学工作的药师 有（ ）无（ ） 5.7.1 中药咨询窗口或工作台 有（ ）无（ ） 咨询记录 有（ ）无（ ） 中药安全性监测管理制度 有（ ）无（ ） 5.7.2 中药不良反应报告记录 有（ ）无（ ） 按规定上报中药不良反应 是 （ ）否（ ） 审核、调配、核发、用药交代等行为 5.7.3 开展（ ） 未开展（ ） 评价内容 完善（ ） 不完善（ ） 评价结果 公布（ ） 未公布（ ） 5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育 开展（ ） 未开展（ ） 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。 4 中药饮片调剂给付不符合相关规定，每种扣0.5分。 无负责临床药学工作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 3 2 2 3 定期开展中药处方评价工作 ，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。 未开展宣传与教育，不得分。 3 注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。

2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。

3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第六章 中医护理（60分）

6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 制定落实《指南（试行）》的计划和措施（体现在医院年度工6.1.1 作计划中） 有（ ） 无（ ） 措施 落实 ( ) 未落实（ ） 护理管理部门的职能不明护理管理部门的职能 明确（ ） 不明确（ ） 确，扣1分；主管院长、护2 理部主任、护士长的职责不6.1.2 主管院长职责 明确（ ） 不明确（ ） 护理部主任 职责 明确（ ） 不明确（ ） 明确，每人扣0.5 分。 护士长职责 明确（ ） 不明确（ ） 病房护理人员总数（ ），医院开放床位数（ ） 病房护理人员总数与病区3 扣分方法 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 3 分值 实得分 扣分原因 病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( ： ) 实际开放床位数的比例不6.1.3 抽查病区： 符合要求，不得分。 在岗护士人数（ ），实际开放床位数（ ） 比例 （ ） 近3个月护理人员排班表与人员名单符合（ ） 不符合（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.1.4 中医护理检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 制定护理人员中医药知识与技能培训计划并落实 中医培训计划 制定（ ）未制定（ ） 体现中医药内容 体现（ ）未体现（ ） 计划落实情况 落实（ ）未落实（ ） 原始资料记录 全面（ ）不全面（ ） 中级姓 名 培训内容与学时符合要求 职称培训内容 符合（ ）不符合（ ） 护理6.1.4 人员 学时 符合（ ）不符合（ ） 技术档案 培训内容 符合（ ）不符合（ ） 2份 学时 符合（ ）不符合（ ） 初级培训内容 符合（ ）不符合（ ） 职称 学时 符合（ ）不符合（ ） 护理人员技术培训内容 符合（ ）不符合（ ） 档案 学时 符合（ ）不符合（ ） 2份

专家签名： 检查时间： 年 月 日

扣分方法 分值 实得分 扣分原因 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 4

6.1.5—6.1.7 中医护理检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 中医护理技术操作 开展（ ） 未开展（ ） 抽查科室1： 中医护理技术项目① ★中医护理技术项目② 6.1.5 抽查科室2： 中医护理技术项目① 中医护理技术项目② 中医特色护理质量评价工作 6.1.6 开展（ ） 未开展（ ） 记录完整（ ） 不完整（ ） 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护6.1.7 理工作的协调机制 有（ ） 落实不到位（ ） 无（ ） 定期（至少每年1次）召开会议

扣分方法 分值 实得分 扣分原因 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 4 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。 3 3

会议记录 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.2.1—6.2.2 中医护理工作检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 中医护理常规不少于2个 6.2.1 病区1 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个 病区2 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个 检 查 记 录 扣分方法 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 未开展专科中医病区 6.2.2 专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ） 康复和健康指导 提供（ ） 未提供（ ） 特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 入院评估记录中，体现辨证施护内容 6.2.3 记录1.辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ） 记录2.辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）

分值 实得分 扣分原因 6 7 未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.3.1—6.3.3 中医护理工作检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 护士长未掌握本科常见病护士掌握本科常见病的中医护理常规 分；护士未掌握，扣2.56.3.1 护士长___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 分；掌握不全面，酌情扣护士 ___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 按照护理操作百分制打分中医护理基本操作考核（详见附表6.3.2《中医护理技术操作考核表》） 6.3.2 护士长___________ 得分： 护士 ___________ 得分： 表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3 分；<80分，每人扣5分。 9 的中医护理常规，扣3.5分值 实得分 扣分原因 6

护士不能提供具有中医药护士能提供具有中医药 特色的康复和健康指导。 护士1___________ 提供（ ） 未提供（ ） 6.3.3 内容完整（ ） 不完整（ ） 护士2___________ 提供（ ） 未提供（ ） 内容完整（ ） 不完整（ ） 特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 6 注：1.护士掌握本科常见病中医护理常规，按照《中医护理常规 技术操作规程》进行考核。如《中医护理常规 技术操作规程》中无本科室常见病的中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核。

2.对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针(耳穴埋豆)、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作技术中选择。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目一）

耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 素质要求 服装、鞋帽整齐。 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 护士 洗手，戴口罩 操 作 治疗盘，针盒，皮肤消毒液，棉球，探棒，物品 前 棉签，镊子，胶布，弯盘。 准 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与备 患者 配合。 体位舒适合理。 术者一手持耳轮后上方。 定穴 另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。 应得分 扣分 得分 5 10 5 2 说明 6 25 6 6 5 5 用皮肤消毒液擦拭(其范围 操 皮肤 再次核对穴位后，作 消毒 视耳廓大小而定)。 3 35 流 选针后符合进针、行针方法（埋豆方法正确）。 行针 15 程 观察 起针 患者有否晕针、疼痛等不适情况。 符合起针要求（留针处有感染时及时处理）。 整理床单位，合理安排体位。 整理 操 作 后 评价 记录 清理用物，归还原处，洗手； 针具处理符合要求。 选穴准确、操作熟练、局部严格消毒、体位合理、患者感觉、目标达到的程度。 按要求记录及签名。 2 5 3 5 15 15 5 2 5 10 操作熟练，轻巧；选穴正确，运用针刺手法技能熟练 正确。 理论提问 回答全面、正确。 合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目二）

艾条灸法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 素质要求 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 服装、鞋帽整齐。 应得分 扣分 得分 5 5 10 15 理论提问 回答全面、正确。 合 计

专家签名： 检查时间： 年 月 日

10 100 说明 操 作 前 准 护士 物品 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 洗手，戴口罩。 治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必要时备浴巾，屏风。 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 2 6 25 6 6 5 10 2 5 35 备 患者 与配合。 定位 再次核对；明确腧穴部位及施灸方法。 操 作 流 程 施灸 点燃艾条，灸法正确。 艾条与皮肤距离符合要求。 及时除掉艾灰。 艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。 5 5 观察 观察局部皮肤及病情，询问患者有无不适。灸毕 灸后艾条彻底熄灭，清洁局部皮肤。 整理床单位，合理安排体位 3 3 5 15 5 2 5 操 作 整理 清理用物，归还原处，洗手。 艾条处理符合要求。 施灸部位准确、操作熟练、皮肤情况、患者感觉、目标达到的程度。 后 评价 记录 按要求记录及签名。 技能熟练 操作熟练，轻巧；运用灸法正确。 注：1. 艾条灸方法常用者有温和灸、雀啄灸、回旋灸三种。2．若有艾灸火脱落烧伤皮肤，烧坏衣被均为不合格。

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目三）

拔火罐法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 应得分 扣分 得分 5 10 5 5 2 6 25 6 6 5 5 说明 素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 服装、鞋帽整齐。 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 操 洗手，戴口罩。 作 前 物品 治疗盘，95％酒精棉球，血管钳，火罐，火柴，小口瓶。 准 备 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与 患者 配合。 体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 定位 再次核对；检查罐口有无损坏。 酒精棉球干湿适当。 护士 点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口 5 拔罐 操 准确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，作 流 吸附力强，安全熄火，点燃的明火稳妥、迅10 35 程 速的投入小口瓶。 随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程观察 度，皮肤有无烫伤或小水泡；留罐时间l05 分钟，询问患者的感觉。 起罐 起罐方法正确。 整理床单位，合理安排体位。 整理 5 3 清理用物，归还原处，洗手。 5 操 火罐处理符合要求。 作 15 后 评价 拔罐部位准确、操作熟练、皮肤情况、局部5 皮肤吸附力、患者感觉、目标达到的程度。 记录 按要求记录及签名。 技能熟练 操作熟练；拔罐部位方法正确，手法稳、准、快。 2 5 10 100 15 理论提问 回答全面、正确。 合 计 注：若有皮肤烫伤，衣裤等被烧坏均为不合格。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目四）

穴位按摩法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 素质要求 服装、鞋帽整洁。 5 遵照医嘱要求， 对患者评估正确，全面。 5 操 作 指甲符合要求。 前 准 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解 与配合。 体位舒适合理，暴露按摩部位；保暖。 6 35 流 程 观 察 作。 整理床单位，合理安排体位 整 理 操 作 后 评 价 目标达到的程度。 记 录 按要求记录及签名。 操作正确、熟练，运用手法正确，用力均技能熟练 匀。 理论提问 回答全面、正确。 合 计 注：若损伤皮肤，扣20分。 10 100 5 15 2 清理用物，归还原处，洗手 取穴准确、所选穴位与手法、患者感受及7 3 15 3 用力均匀，禁用暴力，推拿时间合理。 随时询问对手法反应，及时调整或停止操5 10 6 6 25 护 士 洗手，戴口罩。 2 应得分 扣分 得分 5 10 说明 备 患 者 定 位 再次核对；准确选择腧穴部位及推拿手法。 10 操 根据手法要求和腧穴部位的不同，正确运10 作 手 法 用。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目五）

刮痧法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 素质要求 服装、鞋帽整洁。 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 操 护士 作 前 物品 准 备 洗手，戴口罩。 治疗盘，刮具(如牛角刮板等)，治疗碗内盛少量清水。 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解患者 与配合。 体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。 定位 再次核对；明确刮治部位。 刮治手法，运用正确。 操 作 流 程 观察 手法 刮治方向符合要求。 刮至局部皮肤出现发红或红紫色痧点， 刮治时间合理。 观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无不适。 5 5 2 6 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 应得分 扣分 得分 5 10 说明 25 6 6 5 10 5 5 35 5 5 3 5 15 5 2 5 15 10 100 刮毕 清洁局部皮肤，保暖。 整理床单位，合理安排体位。 整理 操 作 后 评价 清理用物，归还原处，洗手。 刮法部位准确、操作熟练、刮出痧点、皮肤情况、患者感受、目标达到的程度。 记录 按要求记录及签名。 技能熟练 操作正确、熟练，运用刮法正确，用力均匀。 理论提问 回答全面、正确。 合 计 注：刮破皮肤，扣20分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目六）

湿敷法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 素质要求 服装、鞋帽整洁。 操 护士 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 应得分 扣分 得分 5 10 5 35 15 2 5 15 理论提问 回答全面、正确。 合 计 10 100 说明 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 2 洗手，戴口罩。 5 治疗盘，药液及容器，敷布，镊子，弯盘，作 物品 6 25 橡胶单，中单。 前 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解准 6 与配合。 患者 备 体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。 再次核对湿敷部位。 药液温度适宜。 湿敷 敷料大小合适。 操 作 流 程 湿敷时间、部位正确。 未沾湿患者衣裤、床单。 观察局部皮肤反应。 观察 敷布的湿度适当。 湿敷部位频频淋湿。 操 作 评价 后 整理床单位，合理安排体位。 整理 清理用物，归还原处，洗手。 湿敷部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 6 5 5 3 5 2 5 5 5 3 5 5 记录 按要求记录及签名。 技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目七）

涂药法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 素质要求 衣帽整齐。 护士 操 作 物品 准 备 洗手，戴口罩。 5 2 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 应得分 扣分 得分 5 10 25 6 6 35 15 15 说明 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 治疗盘，弯盘，药物，棉签，镊子，棉球，纱布，胶布，绷带。 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解患者 与配合。 体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。 6 执行无菌操作，取镊子、清洗方法正确。 8 清洁 揭去原来敷料，方法正确。 操 作 流 程 皮肤 用盐水棉球擦去原药迹。 观察伤口情况。 准备 核对再次核对涂药部位。 药物 将药物摇匀(水剂)或调匀(膏药)。 涂药 涂药正确，薄厚均匀不污染衣物。 包扎松紧适宜、美观。 整理床单位，合理安排体位。 清理用物，归还原处，洗手。 涂药方法、部位的准确，皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5 4 2 4 5 5 2 3 5 5 2 5 10 100 操 整理 作 后 评价 记录 按要求记录及签名。 技能熟练 操作正确、熟练，动作轻巧。 理论提问 回答全面、正确。 合 计

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目八）

熏洗法操作评分标准

医院名称 科室 姓名 项 目 素质要求 服装、鞋帽整洁。 要 求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 应得分 扣分 得分 5 10 5 35 5 说明 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 操 护士 洗手，戴口罩。 2 作 前 物品 治疗盘，药液，盛放药液容器，水温计等。 6 25 准 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解6 备 与配合。 患者 体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。 6 定位 再次核对；确定熏洗部位及手法。 熏洗方法，运用、正确。 操 药液温度适宜。 5 10 5 2 作 手法 药液量适宜。 流 药液未沾湿患者衣裤、被单；熏洗时间适程 宜。 观察药液温度及病情变化，询问患者有无观察 不适。 熏毕 清洁局部皮肤、擦干。 整理床单位，合理安排体位。 操 整理 作 清理用物，归还原处，洗手。 5 3 3 5 15 15 后 评价 熏洗部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、5 目标达到的程度。 记录 按要求记录及签名。 2 技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。 理论提问 回答全面、正确。 合 计 5 10 100 专家签名： 检查时间： 年 月 日

第七章 文化建设（55分）

7.1 文化建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医7.1.1 医院中医药文化建设指南》文件的相关会议记录 有（ ） 无（ ） 无相关会议记录，不得分。 3 制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。 实施方案 有（ ） 无（ ） 7.1.2 措施1 落实（ ） 未落实（ ） 措施2 落实（ ） 未落实（ ） 未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.2 文化建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院

指标 医院宗旨 检 查 记 录 扣分方法 无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分，扣1分。 无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣1.5分；体现不充分,扣1分。 无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5 分。 分值 实得分 扣分原因 7.2.1 有（ ） 正在征集或制定过程中（ ） 无（ ） 体现中医药文化的价值观 充分（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ） 医院发展战略 3 7.2.2 有（ ） 正在征集或制定过程中（ ） 无（ ） 体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位 充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 院训 3 7.2.3 有（ ） 正在征集或制定过程中（ ） 无（ ） 体现中医医院的宗旨 充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.3 文化建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣1.5分。 6 分值 实得分 扣分原因 医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维 现场考核3名中医类别医师 医师1 ___ __ 诊疗行为 规范（ ） 不规范 （ ） 体现（ ） 未体现 （ ） 7.3.1 医师2__ __ __ 诊疗行为 规范（ ） 不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ） 医师3 _ __ ___ 诊疗行为 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ） 现场考核3名员工言语仪表 窗口服务人员 规范（ ）不规范 （ ） 7.3.2 医技人员 规范（ ）不规范 （ ） 门诊服务台人员 规范（ ）不规范 （ ） 医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。 3 无特定礼仪，不得分。 7.3.3 体现中医药文化的特定礼仪 有（ ） 无（ ） 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中4 3 制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》 7.3.4 制定（ ）未制定（ ） 医医院特点，扣3分；部分体现中医医院特点 体现（ ）部分体现( )未体现（ ） 体现,酌情扣分;未开展培培训 开展（ ）未开展（ ） 训，扣2分。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.4 文化建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 庭院建设未体现中医药文7.4.1 庭院建设体现中医药文化 体现（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ） 门诊走廊： 中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ） 中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ） 本科室特色 结合（ ） 未结合（ ） 候诊区： 中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ） ★7.4.2 中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ） 本科室特色 结合（ ） 未结合（ ） 住院部走廊： 中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ） 中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ） 本科室特色 结合（ ） 未结合（ ） 中药候药区： 中医药知识 宣传（ ） 不充分（ ） 未宣传（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

化，不得分；体现不充分，扣2分。 3 分值 实得分 扣分原因 门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。 20

第八章 “治未病”服务（40分）

8.1—8.2 “治未病”服务检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因 医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务务的内容 的内容，不得分；发展目标不明8.1.1 有（ ）无（ ） 确，扣1.5分。 发展目标 明确（ ） 不明确（ ） 医院制定发展“治未病”服务的工作计划 制定（ ） 未制定（ ） 医院未制定开展中医预防保健服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣1分；部分落3 措施1 实，每项扣0.5分。 8.1.2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 措施2 落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 提供“治未病”服务的平台 有（ ） 无（ ） 8.2.1 具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能 功能 满足（ ） 不满足（ ）

3 无中医预防保健服务提供平台，功能不满足，不得分。 4

人员配备满足“治未病”服务功能的需要 配备专职医护人员人数 （ ） 8.2.2 中医类别人员占( )% 其中高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师 有（ ）无（ ） 8.2.3 设备配置满足“治未病”服务需要 能（ ） 不能（ ） 工作制度 有（ ） 不全（ ） 无（ ） 8.2.4 服务规范 有（ ） 不全（ ） 无（ ） 技术操作规范 有（ ） 不全（ ） 无（ ）

医护人员配备不足4人，或中医类别人员＜70%，或无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，酌情扣分。 5 设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分。 检查无工作制度，扣1分；无服务规范，扣1分；无技术操作规范，扣2分；工作制度、服务规范不全，每项扣0.5分；技术操作规范不全，扣1分。 4 4 专家签名： 检查时间： 年 月 日

8.3—8. 4 “治未病”服务检查记录表

省（自治区、直辖市） 中医医院 指标 检 查 记 录 扣分方法 未提供服务，不得分；流程不合理，提供规范化“治未病”服务 提供( ) 未提供（ ） 扣1分；不能提供原始材料，扣1分。 8.3.1 服务流程 合理（ ） 不合理（ ） 原始材料 能提供（ ） 不能提供（ ） 未收集、整理健康管理数据，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 3 2 分值 实得分 扣分原因 收集、整理健康管理数据 8.3.2 收集（ ） 未收集（ ） 原始材料 能提供（ ） 不能提供（ ） 中医体检和评估 8.3.3 开展（ ） 未开展（ ） 到位（ ） 不到位（ ） 提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中8.3.4 医技术方法干预等） 提供（ ） 未提供（ ） 到位（ ） 不到位（ ） 8.4.1 积极应用的“治未病”服务技术 开展（ ）未开展（ ）

未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，扣1分。 2 未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。 3 未开展，不得分；＜5项，每少1项，扣 1分。 4

膏方（ ）、针刺( )、灸法（ ）、火罐（ ） 推拿（ ）、贴敷（ ）、足疗（ ）、药浴（ ） 熏蒸（ ）、药膳（ ）、刮痧（ ）、其它请注明（ ） 技术规范 技术1____________ 规范( ) 不规范( ) 8.4.2 技术2___________ 规范( ) 不规范( ) 技术3____________ 规范( ) 不规范( ) 技术4_____________ 规范( ) 不规范( ) 技术5______________ 规范( ) 不规范( )

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3 技术应用不规范，每项扣1分。

二级中医医院评审检查记录表

第二部分 综合服务功能（350分）

第一章 基本要求和医院服务（40分）

一、医院设置、功能和任务（7分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评审指标 1.1.1坚持公立医院公益性，1.1.1.1医院管理和服务把维护人民群众健康权益放在第一位。（4分） 服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。 未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。 ★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，查阅相关资医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设料。 不符合要求，不得分。 3 2 评审方法 查阅相关资 评审细则 未体现公益性，不得分。 分值 实得分 扣分原因 坚持“以病人为中心”，料。 2 备、设施符合二级中医医院基本标准。（3分） 专家签名： 检查时间： 年 月 日

二、医院服务（17分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评审指标 1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分） 评审方法 评审细则 诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。 分值 2 实得分 扣分原因 1.2.1.1改善诊疗环境，查阅相关资料，并就诊、住院的环境清洁、实地考查。 舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准. 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。 1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。

查阅相关资料，并实地考查。 无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分 。 2 未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2 2 1 实地考查。 秩序混乱，每处扣0.5分。 查阅相关资料。 未呈下降趋势，扣1分。

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。 （3分） 1.2.2.1加强急诊工作，查阅相关资料，并落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 查阅相关资料，并实地考查。 实地考查。 首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分； 未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。 1 1 无相关制度，不得分；需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。 1 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（3分） 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 查阅相关资料，并实地考查。 未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。 1 1 1.2.3.2建立相关制度，查阅相关资料。 保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的

民族习惯及宗教信仰。 1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分） 查阅相关资料，并实地考查。 未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。 1 实地考查。 查阅相关资料，并实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5分。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 1.5 0.5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

三、应急管理（9分）

省（自治区、直辖市） 中医医院

评审指标 发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分） 1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 评审方法 评审细则 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 1 2 分值 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突查阅相关资料。

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.3.3加强领导，成1.3.3.1有医院应急工作领导立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。 1 查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。 0.5 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 1 1 0.5 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立查阅相关资料。 医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相查阅相关资料，并 无培训及考核计划，或未开展培1.5 能和防灾技能，每人扣0.3分。 访谈3名医务人员。 训，不得分，不掌握主要应急技

素质和医院的整体关人员掌握主要应急技能和防应急能力。（2分） 灾技能。 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 0.5

四、临床医学教育及科研（7分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评审指标 1.4.1承担分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分） 1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分） 查阅相关资料。 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因 查阅相关资料，并实地考查。 未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度扣0.5分；无具体措施扣0.5分。； 未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。 2 2 1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分） 1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分）

查阅相关资料。 无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。 1 查阅相关资料。 无制度和办法，扣1分，未开展调查研究，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。 2 专家签名： 检查时间： 年 月 日

第二章 患者安全（30分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 2.1确立查对制度，2.1.1对就诊患者施行唯一标识别患者身份。（11分） 识（医保卡、新型农村合作医疗管理。 ★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 2.2确立手术安全核者、手术部位及术式

评价方法 查阅相关资料，随机抽查评审前1年病历5份。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 评分细则 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 分值 实得分 扣分原因 卡编号、身份证号码、病历号等）至少两个科室归档3 4 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 3 抽查2名患者（ICU、未使用“腕带”，每人扣1分。 1 ★2.2.1建立手术安全核查、风查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得3 查制度，防止手术患险评估制度与工作流程。

发生错误。（6分） 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.3建立临床“危急处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.3.2严格执行“危急值”报告报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 2.3.3建立主动报告医疗安全

查。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 分；记录不完整，每份扣1分。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3 查阅相关资料，并无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3 值”报告制度，妥善“危急值”项目，建立“危急值”访谈医师、护士、医技人员各1人。 不得分；不熟悉相关制度 抽查5项“危急值”“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。 追踪考查。 3 制度与工作流程，接获“危急值”处理记录，并现场 查阅评审前3年相无制度和工作流程，不得2

（不良）事件的制度和工作流程。 2.4防范与减少患者件和压疮发生。（5分） 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意作流程。 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 关资料，现场访谈2名医师。 查阅相关资料。 分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 3 2 跌倒、坠床等意外事外事件报告制度、处理预案和工查阅相关资料，现无风险评估与报告制度，理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 场访谈2名护士。 不得分；不了解诊疗及护

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第三章 医疗质量（170分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分） 查阅评审前3年相关资料。 料。 评价方法 查阅评审前3年相关资评分细则 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 无医院质量与安全管理委员会，不得分，各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少1个，扣0.3分；质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

分值 实得分 扣分原因 3 3 查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。 4

二、医疗技术管理（15分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分） 评价方法 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，查阅相关制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分） 资料。 评分细则 发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。 无预警机制和处置预案，不得分。 2 7 分值 实得分 扣分原因 3 3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行查阅相关资料。 无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整，扣1分。 3 降低医疗技术风险。（5分） 全程追踪管理与随访评价。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

三、医技科室质量管理（40分） （一）临床检验质量管理（20分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分） 3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。 3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时生化、免疫项目≤2小时出报告。 3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 查阅相关资料，并实地考查。 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。 1 实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。 2 查阅相关资料，并实地考查。 临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。 1 评价方法 查阅相关资料并实地考免疫、生化等专业项目。 评分细则 未集中设置、统一管理，1 分值 实得分 扣分原因 查。抽查临检、微生物、不得分。 间，临检项目≤30分钟出报告，疫各1项）。

3.3.1.2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分） 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 3.3.1.2.3实验室根据工作人进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 3.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全记录，不得分。未开展安全培训，扣0.5分 1 2 查阅相关资料，并实地考查。 分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 查阅相关资料，并实地考 实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 2 员的不同性质，按照行业规范，查。 查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。 1 查阅相关资料，并实地考查。 无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。 1 3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2分；。 1

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。查阅相关资料，实地考查（5分） 未开展室内质控或未参工作，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 5 并抽查10份检验报告单。 加室间比对或室间质评3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

（二）医学影像质量管理（20分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.3.2.1医学影像（放3.3.2.1.1医学影像科通过医射、超声、CT等）部门疗机构执业诊疗科目许可登设置、布局、设备设施记，符合《放射诊疗管理规符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 查。 评价方法 查阅相关资料，并实地考评分细则 未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 3.3.2.2建立规章制3.3.2.2.1建立健全各项规章查阅相关资料，并访谈1名员工。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。 查阅相关资料，并实地考无定期校正和维护记录，2 2 度，落实岗位职责，执制度和技术操作规范，落实岗行技术操作规范，保护位职责，开展质量控制。 患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量3.3.2.2.2定期校正放射诊疗

分值 实得分 扣分原因 3 2 1

评价。（5分） 设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查。 扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 查阅相关资料，并实地考查。 抽查近1年X线影像、超声检查、各1份报告和片子。 未开展，不得分。无评价结果与改进措施扣1分 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 1 3.3.2.3提供规范的医3.3.2.3.1医学影像诊断报告学影像诊断报告，有审及时、规范，有审核制度与流核制度，有疑难病例分程。 析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。 3.3.2.4制定医学影像3.3.2.4.1制定医学影像设备设备定期检测制度、环定期检测、放射安全管理等相境保护、受检者防护、关制度，医学影像科通过环境及工作人员职业健康评估。 防护等相关制度，遵照3.3.2.4.2有受检者和工作人实施并记录。 员防护措施。 3 查阅评审前3年相关记录。 查阅相关资料，并实地考查。 未定期召开疑难病例分析与读片会，扣1分。无重点病例随访扣1分 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。未定期检测扣1分 2 2 实地考查。 无受检者防护措施，扣1分；无工作人员防护措2 （4分） 施，扣1分。

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四、其他科室质量管理（85分） （一）手术治疗管理（20分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格查阅相关资料，无分级授权制度，不得并抽查2名医师 分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，无制度，不得分；手术抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。

2 2 病历无相关记录，每份扣0.5分。 2 1

3.4.1.3医院建立重大手术报告3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况查阅相关资料，无报告审批制度及手术并抽查近1年3份重大手术病历。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。 3 审批制度，有急诊手术管理措施，下）报告审批制度，制定需要报告审批保障急诊手术及时安全。（5分） 的手术目录。 查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。 2 3 3 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗查阅相关资料，无相关制度，不得分；菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分） 并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于抽查近1年3份术后即时完成，手术主刀医师在手术病历（不同术后24小时内完成手术记录（特科室）。 殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 检查有明确的规定与流程；送外并抽查近1年3院病理有协议和工作机制完善；份手术病历。 肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学查阅相关资料，无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 2

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（二）麻醉治疗管理（15分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果查阅相关资料，并抽查近1年3份病抽查近1年3份病未执行手术安全核查，不得2 2 分。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。 历（不同科室）。 分；麻醉过程未记录，扣0.5查阅相关资料。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 医师资质不符合要求，每份扣1分。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 无相关规范，不得分。 1 2 2 2 2 2 分值 实得分 扣分原因 制度与规范，（4分） 期能力评价和再授权机制。 制订治疗计划、方案，3.4.2.2.2由有资质和授权的麻风险评估结果记录在醉医师进行麻醉风险评估，制订麻病历中。（4分） 醉计划。 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分） 评定。 历（不同科室）。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

（三）感染性疾病管理(10分)

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分） 评价方法 评分细则 理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣1分；未开展相关制度、规范培训，扣1分。 3.4.3.2 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。(2分) 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣1分。 3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 （3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或（2分） 查阅评审前3 无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1

分值 实得分 扣分原因 查阅相关资料。 无传染病防治与医院感染管2 2 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1 2 2 人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。年相关资料。

分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 查阅近1年相关资料。 未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 0.5 未开展，不得分。 0.5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

（四）输血管理与持续改进（15分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （2分） 3.4.4.2加强临床用血3.4.4.2.1开展查阅评审前3年相关资料。 1 未定期进行培训，不得分。 过程管理，严格掌握输血对临床医师输血适应症，促进临床安全、知识的教育与培有效、科学用血。（5分） 训（每年至少一次）。 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 3.4.4.2.3严格做到安全、有效、科学用血。 3.4.4.3开展血液质量

评价方法 查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。 评价细则 未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 分值 实得分 扣分原因 2 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。 2 查阅相关资料，并抽无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 2 掌握输血适应症，查1名医务人员。 3.4.4.3.1制定查阅相关资料，并实无制度，不得分。 1

管理监控，制定并实施控血液贮存质量监制输血严重危害（输血传测规范与信息反染疾病、输血不良反应、馈制度。 输注无效）的方案，严格3.4.4.3.2制定执行输血技术操作规范。临床输血过程的（3分） 质量管理监控制度与流程。 3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。 3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申3.4.4.4.1制定输血申报登记和地考查。 查阅相关资料，并现抽查3份运行或归档输血病历。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 查阅评审前1年相关资料。 无制度与流程，不得分；制度与员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 1 1 1 场考核1名医务人员，流程不完善，扣0.5分；医务人 请、审核制度，履行用血用血报批制度，用报批手续，执行输血前核血申请单格式、书对制度，做好血液入库、写规范，信息记录贮存和发放管理。（3分） 完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 3.4.4.4.2制定输血前的检验和

查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记1

核对制度，实施记录及时、规范。 3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。 3.4.4.5落实输血相容相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） 3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 查阅评审前3年相关资料。 3.4.4.5.1制定血相容性检测管理制度。 性检测的管理制度，做好输血前检测和输查阅相关资料，抽查2名相关人员。 查阅相关资料。 录、或不规范，扣0.5分。 无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。 1 1 1

专家签名： 检查时间： 年 月 日

（五）医院感染管理(25分)

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 评价方法 查阅相关资料。 评分细则 床位100张以上的医院未设置的医院感染管理部门，不得分；床位100张以下的医院无分管部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。 无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 3.4.5.3按照《医院感染监测规3.4.5.3.1医院感染范》，监测重点环节、重点人群专职人员和监测设施与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分） 配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 3.4.5.3.2开展重点

分值 实得分 扣分原因 1 2 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.5分。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2 2 查阅相关资料。 查阅相关资料，并未实施对重点环节、重点人2

环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分） 实地考查。 群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 1 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 2

3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）3.4.5.5.1制定多重医院感染控制管理的规范与程耐药菌（MDR）医院感序，实施监管与改进。（6分） 染控制管理规范与程 3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。 2 序，实施监管与改进。 查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣1分。 2 药菌管理合作机制。 3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 3.4.5.6消毒工作符合《医院消3.4.5.6.1根据国家毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分） 法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 查阅评审前3年相关资料。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展培训，不得分。 2 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。 2 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 1

3.4.5.6.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（3分） 3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信查阅近1年相关资无操作规范与标准，不得报告，每项扣0.5分。 料，并实地考查。 分；无监测原始记录与监测1 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1分；未提出改进建议，扣0.5分。 2 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1 息。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

五、病历（案）质量管理（20分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 评价方法 评分细则 未设置病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。

分值 实得分 扣分原因 3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、查阅本年度人《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 事档案及相关资料，并实地考查。 4 实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 1 无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。 2.5 查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 1.5

3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（7分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2.5 查阅近1年相关资料。 查阅本年度人事档案及相关资料。 无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。 1.5 1 查阅评审前3年相关资料。 未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。 2 3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4分） 3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。 查阅相关资料，无信息系统支持疾病分类，扣0.5实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 实地考查，并抽查近1年3份归无出院病案信息查询功能，不得分；病案首页资料信息未全部录分；未按标准进行分类编码，扣1.5分；编码不准确，扣1分。 2.5 1.5

档病历。

专家签名：

入查询系统，每少一项扣0.1分。 检查时间： 年 月 日

第四章 药事管理（35分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（12分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 查阅相关资料，并实地考查。 评价方法 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 评分细则 无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。 无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理

分值 实得分 扣分原因 2 4 无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行“五专”管理，扣1分。 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。 3 2

和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和样一致。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。

查阅上年度相关资料。 查阅相关资料，并抽无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 未分别在医疗管理、药学部在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 2 1 查上年度处方10张。 门留样备案，不得分；医师促进合理用药。（8分） 用药医嘱中的签字或签章与留抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品3份使用的门诊病历。 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。 规与“医院基本用药供应目录”处方20张），并抽查4 查阅上年度相关资料。 无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。 2

4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进核。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。 查阅相关资料。 组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。 3 有监督机制。（11分） 行抗菌药物合理应用培训及考未纳入考核指标，不得分。 1 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。 查阅上年度相关资料。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；处方不符合要求，每张扣0.2分。 每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。 3 2 查阅相关资料。 无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 2 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）

4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。 查阅相关资料，并抽查2份病历。 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不2

良反应，每例扣1分。 4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。

无药害事件调查、处理程序，扣2分。 2 专家签名： 检查时间： 年 月 日

第五章 护理质量管理（35分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职评价方法 查阅相关资料。 评分细则 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 1.5 2 2.5 分值 实得分 扣分原因 制护理措施。（6分） 责明确并实行考核。 5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重查阅相关资料，并实地考查。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 2 力资源的预案。（4分） 程度相符的原则。

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分） 5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） ★5.4.1医院有优质护理服有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 2 查阅相关资料，并考核2名护士。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 4 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 3 3 查阅相关资料，并抽查无规划目标及实施方案，或激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 3 务规划、目标及实施方案，2项措施的落实情况。 无保障制度和措施及考评 查阅相关材料，并实地考查。 ＜30%，不得分。 1

5.4.3根据“以病人为中心”查阅相关资料，并现场的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 5.4.5护士掌握基本护理技测量血压、吸氧等）。 5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量（5分） 5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 查阅相关资料。 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常查阅相关资料，并现场考查。 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 考核3名护士。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。 3 无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。 不符合要求，每人扣1分。 2 1 现场考核2名护士，每 术（如静脉输液、口腔护理、人考核1项记录。 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣1分。 无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。 2 3 管理标准与监测措施。规，有考核及记录。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第六章 医院管理（40分）

省（自治区、直辖市） 中医医院 评价指标 6.1依法开展执业活动。 （7分） 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 查阅相关资料。 评价方法 查阅相关资料，并实地考查。 评分细则 未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。 未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现非卫生技术人2.5 卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分。 2 分值 实得分 扣分原因 2.5 ★6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员 资料进行现场核准。 员从事诊疗活动，不得分;6.2加强医院信息化建设，6.2.1医院将信息化建设

查阅评审前3年相关未制定规划和年度工作计1

满足医院管理、临床医疗和服务需要。（7分） 列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划。 6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）并逐步完善。 资料，抽查计划中2划，不得分；措施未落实，项措施的落实情况。 每项扣0.5分。 查阅相关资料。 未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。 实地考查。 信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统，扣1分；有医院管理信息系统，无逐步完善的计划和措施，扣0.5分。 2 2 6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。 查阅相关资料，并实地考查。 未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。 2 6.3加强财务与价格管理，6.3.1建立规范的经济活规范医院经济运行。（9分） 动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策

查阅相关资料。 未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。 3

制度和责任追究制度。 6.3.2实行成本核算，降低运行成本。 查阅上年度相关资料。 未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专（兼）职成本核算员，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。 6.3.3全面落实价格公示完善医药收费复核制度。 查阅相关资料，并实未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。 6.3.4执行《中华人民共和国采购法》、《中华人民共和国招投标法》及采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格。 6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（9分） 6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论维修、更新资产处置制度与措施。 6.4.2按照《大型医用设

2 制度，提高收费透明度，地考查。 2 查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。 未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。 2 查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。 查阅相关资料，抽查未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。 未制定医学装备购置论证1.5 3 证、采购、使用、保养、计划、论证和审批程

备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。 6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。 2种大型设备（CT、X的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。 查阅相关资料。 相关制度与决策程序，扣案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。 未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。 1.5 光机、超声诊断仪等）0.5分；未建立医学装备档★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 6.5实行院务公开，积极开6.5.1医院重大决策、重资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策

实地考查。 急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。 2 查阅评审前3年相关资料。 未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。 1 查阅评审前3年相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。 2 展医院社会评价。（8分） 要干部任免、重大项目投

并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。 6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 查阅上年度相关资料。 查阅上年度相关资料，并实地考查。 查阅上年度相关资料，并实地考查。 未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。 未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。 无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。 6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 查阅评审前3年相关资料。 未制定患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。

1 1 2 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。于是，我降临在了人间。

我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。

小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪明伶俐，在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼，才思敏捷，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我快乐无虑。

“兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”青春的我如同一只小鸟，自由自在，没有约束，少女纯净的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双脚任水流轻抚。身影轻飘而过，留下一阵清风。

可是晚年的我却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的改变，消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光，一切都好象是灰暗的。“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。

最后，香消玉殒，我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。

在天堂里，我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢乐也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人，一生应该是被欢乐荣誉所包围，可我发现我错了。于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。

我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但我拥有一切的幸福：我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老师，我每天平凡而快乐的活着，这就够了。

天儿蓝蓝风儿轻轻，暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：

人生并不总是完美的，每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的快乐和与众不同。

“富不读书富不久，穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人？那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。那时因为读书能给人带来快乐。

自从看了《丑小鸭》这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了……因为我知道：即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”……

我读完了这篇美丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识的字我就告诉她，如果这一面生字较多，我就读给她听整个一面。渐渐的，自己的语文阅读能力也提高了不少，与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起读的乐趣大。于是，我便发展“业务”带动全家一起读书……现在，每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我的时候，却没有人搭理我。最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：“孩子小，应该让着点。”外婆却不服气的说：“我这一把年纪的了，怎么没人让我呀？”大家人你一言我一语，谁也不肯相让……读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合，读一本好书，犹如同智者谈心、谈理想，教你辨别善恶，教你弘扬正义。读一本好书，如品一杯香茶，余香缭绕。读一本好书，能使人心灵得到净化。书是我的老师，把知识传递给了我；书是我的伙伴，跟我诉说心里话；书是一把钥匙，给我敞开了知识的大门；书更是

一艘不会沉的船，引领我航行在人生的长河中。其实读书的真真乐趣也就在于此处，不是一个人闷头苦读书；也不是读到好处不与他人分享，独自品位；更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。而是懂得与朋友，家人一起分享其中的乐趣。这才是读书真正之乐趣呢！这所有的一切，不正是我从书中受到的教益吗？

我阅读，故我美丽；我思考，故我存在。我从内心深处真切地感到：我从读书中受到了教益。当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说的话：“世界上最庸俗的人是不读书的人，最吝啬的人是不买书的人，最可怜的人是与书无缘的人。”许许多多的作家、伟人都十分喜欢看书，例如，他半边床上都是书，一读起书来便进入忘我的境界。

书是我生活中的好朋友，是我人生道路上的航标，读书，读好书，是我无怨无悔的追求。

下午13：00—17：00 度。全体员工都必须自觉遵守工作时间，实行不定时工作制的员工不必打卡。 3.1.2.2打卡次数：一日两次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。 3.1.2.3打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡应填写《外勤登记表》,注明外出日期、事由、外勤起止时间。因公外出需事先申请，如因特殊情况不能事先申请，应在事毕到岗当日完成申请、审批手续，否则按旷工处理。因停电、卡钟（工卡）故障未打卡的员工，上班前、下班后要及时到部门考勤员处填写《未打卡补签申请表》，由直接主管签字证明当日的出勤状况，报部门经理、人力资源部批准后，月底由部门考勤员据此上报考勤。上述情况考勤由各部门或分公司和项目文员协助人力资源部进行管理。 3.1.2.5手工考勤制度 3.1.2.6手工考勤制申请：由于工作性质，员工无法正常打卡（如外围人员、出差），可由各部门提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。 3.1.2.7参与手工考勤的员工，需由其主管部门的部门考勤员(文员)或部门指定人员进行考勤管理，并于每月26日前向人力资源部递交考勤报表。 3.1.2.8参与手工考勤的员工如有请假情况发生，应遵守相关请、休假制度，如实填报相关表单。 3.1.2.9 外派员工在外派工作期间的考勤,需在外派公司打卡记录;如遇中途出差,持出差证明,出差期间的考勤在出差地所在公司打卡记录; 3.2加班管理

3.2.1定义 加班是指员工在节假日或公司规定的休息日仍照常工作的情况。 A．现场管理人员和劳务人员的加班应严格控制，各部门应按月工时标准，合理安排工作班次。部门经理要严格审批员工排班表，保证员工有效工时达到要求。凡是达到月工时标准的，应扣减员工本人的存休或工资；对超出月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。 B．因员工月薪工资中的补贴已包括延时工作补贴，所以延时工作在4小时（不含）以下的，不再另计加班工资。因工作需要，一般员工延时工作4小时至8小时可申报加班半天，超过8小时可申报加班1天。对主管(含)以上管理人员，一般情况下延时工作不计加班，因特殊情况经总经理以上领导批准的延时工作，可按以上标准计加班。 3.2.2.2员工加班应提前申请，事先填写《加班申请表》，因无法确定加班工时的，应在本次加班完成后3个工作日内补填《加班申请表》。《加班申请表》经部门经理同意，主管副总经理审核报总经理批准后有效。《加班申请表》必须事前当月内上报有效，如遇特殊情况，也必须在一周内上报至总经理批准。如未履行上述程序，视为乙方自愿加班。 3.2.2.3员工加班，也应按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认；有打卡记录但无公司总经理批准的加班，公司不予承认加班。 3.2.2.4原则上，参加公司组织的各种培训、集体活动不计加班。 3.2.2.5加班工资的补偿：员工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排补休。原则上，员工加班以倒休形式补休的，公司将根据工作需要统一安排在春节前后补休。加班可按1：1的比例冲抵病、事假。 3.2.3加班的申请、审批、确认流程 3.2.3.1《加班申请表》在各部门文员处领取，加班统计周期为上月26日至本月25日。 3.2.3.2员工加班也要按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认。各部门的考勤员(文员)负责《加班申请表》的保管及加班申报。员工加班应提前申请，事先填写《加班申请表》加班前到部门考勤员(文员)处领取《加班申请表》，《加班申请表》经项目管理中心或部门经理同意，主管副总审核，总经理签字批准后有效。填写并履行完审批手续后交由部门考勤员(文员)保管。 3.2.3.3部门考勤员（文员）负责检查、复核确认考勤记录的真实有效性并在每月27日汇总交人力资源部，逾期未交的加班记录公司不予承认。

我看到太多的男孩子抱怨，说现在的女孩子嫌穷爱富，现实且功利。我看到很多男孩子征婚说：想找个一起可以奋斗拼搏相濡以沫的。微微笑了：不现实功利，等到以后你事业尚未有成就被你甩了么？一起奋斗拼搏？最后可以和你一起享受胜利的果实么？ 用自己最美好的年华来换取物质上的丰裕无忧，这本身并不是种错。爱情婚姻，本该待价而沽，你情我愿，我取我所要的，你弃你不要的，总不能要求我最美好的都奉献给你，你却没有相应的保障和回报吧？这事情，我不自私，就变成你自私。用时下的话来说：今天我可怜你，明天谁可怜我呢？

眼前的这个新婚的女孩子，满脸洋溢着幸福的微笑，斜靠在男孩的肩膀上。他们没有举行婚礼，自然也没有新房，没有新家具，新家电，甚至因为没有举行婚礼只扯结婚证，所以男方的家长都没有回来，他俩，暂居在女方娘家。 我们三个静静的嗑瓜子，喝茶，想开口，却不知道从何说起。半响，我开口了：你们两个现在既然结婚了，那我得和你们说点事情，说说以前的我的一些事情。 我将我的前尘旧事细叙了一遍，末了：我当初，也和你一样，扯个结婚证，什么都没要求，最后离婚，发现在一起12年，没有房子，没有家具没有任何财产，走了一圈，我似乎又回到了原点，还陪上了12年的青春年华。XX，你这样结婚，其实我觉着不好。父母养大你到20好几，不是让一个陌生人随便就将你给领走了，彩礼，聘礼其实是次要的，父母要求那些所谓排场不是为了他们自己，而是为了让男方付出相应的婚姻成本，使之今后不敢轻举妄动。 当然，各人有各人的生活方式，你既然决定了，我们当然只有祝福。但作为一个成年人，你得为自己的所做所为买单。要有担