ＣＨＩＮＥＳＥ ＧＥＮＥＲＡＬ ＰＲＡＣＴＩＣＥ ＮＵＲＳＩＮＧ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３ Ｖｏ１．１１ Ｎｏ．９Ｃ 人，避免二次损伤。 活动情况，保持牵引针干燥、清洁，每日用乙醇棉签涂擦１次。 立即建立２条以上有效的静脉通道，穿 ２．４心理护理骨盆骨折病人往往是遭受突然的意外致伤，入 ２．１．２建立静脉通道刺点应选择上肢粗大血管，避开关节，保证液体快速通畅进入， 尽量不选择下肢静脉，避免液体不能进入有效循环，造成二次损 伤，快速输入平衡液、血浆代用品，备好血后，立即输入血浆或新 鲜全血，以便尽快补足丢失的血容量［２］。 ２．１＿３术前准备 积极做好术前准备，不管病人需不需要手 术，应在短时间内迅速做好一切术前准备，包括血常规、血型、血 交叉配后试验、尿常规、肝功能、。肾功能、出血时间、凝血时间、梅 毒等相关检查，同时准备足量的鲜血，常规留置导尿，以便观察 尿道损伤情况及记录２４ ｈ出入量。 ２．１．４ 保持呼吸道通畅 予高浓度氧气吸入，浓度为３５ ～ ４Ｏ％为宜，以迅速提高机体缺氧状态，对烦躁不安、意识不清者 院时均有恐惧、焦虑等不良情绪，护理人员一定要充分理解，多 与病人及家属主动沟通、交流，安慰病人稳定病人情绪，讲明该 病的发展与转归，使病人家属了解病情，取得理解与支持。减少 不必要的纠纷，达到最好的治疗效果。 ２．５ 功能锻能锻炼应遵循循序渐进的原则，由主动到被 动，先易后难，先床上后床下，逐步适应，功能锻炼是改善局部血 液循环、促进愈合、促进功能恢复的重要措施，向病人宣传功能 锻炼的重要性，调动病人的积极性，最大限度地恢复病人功能。 ３结果 在收治的４Ｏ例骨盆骨折病人中，除１例因失血严重导致多 器官衰竭抢救无效死亡外，余均痊愈出院，无一例并发症发生。 及时清理呼吸道分泌物，必要时予气管切开，合并血气胸者，配 合医生做好胸腔穿刺或胸腔闭式引流【３］。 ２．２病情监测 ①持续心电监护，监测生命体征如血压、脉搏、 呼吸、意识等，记录２４ ｈ尿量，观察尿的颜色并记录，如果心率 骨盆骨折绝大多数为创伤性，其中５Ｏ 以上伴有并发症发生， 最常见的为失血性休克，如救治不当有很高的病死率［４］。因此 如何急救护理相当重要。作为一名骨科护理工作者，应具备娴 熟的应急抢救能力、敏捷的疾病观察力、熟练的护理技能和高度 的责任心［５］。只有通过科学有效的抢救方法和执行正确的护理 措施，才能有效杜绝或减少并发症的发生，保证病人生命，提高 病人的康复质量，避免致残及致死的发生。 参考文献： ［１］杜克，王宇志．骨科护理学ＥＭ］．北京：人民卫生出版社，２００９：２４５— ２４７． 减慢、尿量增加等表示抗休克治疗有效，此时应调整输液速度， 以免造成心脏负荷过重反应。若在抗休克治疗后血压不升反而 下降，说明可能有活动性出血，应在积极抗休克的基础上排查出 血原因，积极对症处理。②观察病人有无腹胀、腹痛、肌紧张、脉 鸣音减弱或急性弥漫性腹膜炎症状，排除腹腔内实质性脏器或 空腔脏器损伤，观察肛门有无疼痛、出血，有无触痛，怀疑时应做 肛诊，确定有无直肠损伤。 ２．３一般护理 ［２］李薇．骨盆骨折病人的急救与护理［Ｊ］．现代护理，２００７，１５（１４）：９． ［３］张雅真．创伤性骨盆骨折合并失血性休克的急救护理［Ｊ］．中华现 代护理学杂志，２００９（８）：２４． ［４］应东芬．严重骨盆骨折合并失血性休克的急救与护理ｆＪ］．现代中 西医结合杂志，２００８，１７（５）：７８７． ２．３．１基础护理病人病情稳定后，鼓励病人多饮水，多食富 含膳食纤维食物，按摩腹部，保持大便通畅，留置导尿管期间应 保持引流管通畅，每天用生理盐水清洗外阴，特别是女性，保持 会阴清洁，防止泌尿系统感染。每隔２ ｈ抬高受压部位，并按摩 骨隆突处，促进受压部位血液循环，防止压疮，指导病人深呼吸， 用力咳嗽，定时叩背，防止坠积性肺炎发生。 ２．３．２牵引的护理保护有效牵引，严密观察患肢血运及肢体 ［５］孙秋玲．骨盆骨折的急救及护理［Ｊ］．中国现代药物应用，２００８，２ （９）：１０５． 作者简介 宋崎宇，主管护师，单位：４３７３００。湖北省赤壁市人民医院。 （收稿日期：２０１３—０５—０３） （本文编辑郭海瑞） ３ ２例肿瘤化疗致中性粒细胞缺乏病人的护理 刘敏 摘要：［目的］探讨肿瘤化疗致中性粒细胞缺乏的有效护理措施。［方法］对３２例化疗致中性粒细胞缺乏的肿瘤病人从预防皮肤、口 腔、呼吸道感染、病情及用药观察、饮食、心理等方面采取相应的护理措施。［结果］本组３２例化疗致中性粒细胞缺乏病人均安全度 过危险期，中性粒细胞恢复正常。［结论］对化疗致中性粒细胞缺乏病人，只要及时采取有效的保护性隔离，给予升白细胞及抗感染 药物治疗，做好心理及相应的基础护理，能够安全度过危险期。 关键词：肿瘤；化疗；中性粒细胞缺乏；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２０１３．２７．０４５ 文章编号：１６７４—４７４８（２０１３）０９Ｃ一２５６０—０３ 恶性肿瘤是严重威胁人类健康的疾病，占我国居民死亡原 因的首位，化疗是恶性肿瘤主要的治疗方法之一。化疗最常见 的剂量性反应为骨髓抑制，主要表现为外周血中白细胞（主 要是粒细胞）和血小板减少，临床可出现粒细胞缺乏症，而粒细 胞缺乏是导致感染和发热的最重要的原因，严重者可导致死亡， 粒细胞缺乏的病死率高达６Ｏ ～８Ｏ Ⅲ。加强对粒细胞缺乏 病人的护理，是减少病人继发感染、提高生存率的重要措施。本 文对我科３２例化疗致中性粒细胞缺乏病人的护理进行回顾性 全科护理２０１３年９月第１１卷第９期下旬版（总第３００期） 分析。现总结如下。 １ 临床资料 质虚弱、痰多黏稠不易咳出时，应协助叩背，并用生理盐水＋庆 大霉素＋糜蛋白酶雾化吸人以消除炎症、化痰、湿化气道。如需 １．１ 一般资料 我科２００８年１月一２Ｏ１２年ｌ２月因化疗引起 的中性粒细胞缺乏病人３２例，其中男２１例，女１１例；年龄３２ 岁～７８岁，平均５８．７岁；其中肺癌１１例，乳腺癌７例，食管癌６ 要机械排痰时，要严格执行无菌操作，吸痰管的选择应粗细适 宜，动作轻柔、敏捷，做到既能吸净痰液，又减少刺激，避免损伤 气管黏膜。呼吸困难者给予氧气吸人。 ２．５病情及用药观察与护理每日抽取血标本，进行血常规测 定，监测白细胞计数，特别是中性粒细胞的变化，根据监测指标 例，宫颈癌４例，胃癌２例，淋巴瘤２例。 １．２ 中性粒细胞缺乏的诊断标准【２ 中性粒细胞缺乏是指外 周血中性粒细胞绝对值计数ｄ０．５Ｘ １０。／Ｌ。 １．３结果本组病人中６例出现发热，体温３８．３℃～３９．８ ℃，口腔黏膜感染１例，呼吸道感染３例，腹痛、腹泻３例。经过 积极升白细胞及抗感染药物应用和相应的心理及基础护理，３２ 例粒细胞缺乏病人均安全度过危险期，中性粒细胞恢复正常。 ２观察及护理 调整治疗护理方案。持续监测生命体征、血氧饱和度及意识变 化。高热病人应卧床休息，给予温水擦浴、冰敷、头置冰帽等物 理降温措施，遵医嘱给予药物降温。指导病人多饮水，出汗较多 者给予静脉补充电解质及补液治疗。注意血小板的变化，观察 有无皮肤、黏膜及颅内出血的表现。遵医嘱应用升白细胞药物 及抗感染治疗，注意观察用药的反应及效果。 ２．１保护性隔离 有条件的可置病人于层流室隔离，我院无层 流室，故采取简易隔离。房间为普通单人病房，进入前，先用 ２．６饮食护理 向病人耐心讲解营养的重要性，鼓励病人进 食。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化的流质或半 流质为主，温度适中。如病人食欲下降，可增进饮食的色、香、味 来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动来增进食欲。少量多 餐，并为病人创造良好的进食环境。避免进食辛辣、坚硬及易胀 ５００ ｍｇ／Ｌ有效氯溶液擦洗房间内所有物品和地板，紫外线照射 ３０ ｍｉｎ。病人全身擦洗干净后，换上干净消毒衣服，进入隔离房 间。此后每日紫外线消毒房间２次～４次，每次３０ ｍｉｎ，室内器 具每日用５００ ｍｇ／Ｌ有效氯溶液擦洗两遍，病室每日开窗通风， 调节适宜的温度和湿度。医务人员进入病室必须穿隔离衣，戴 一气食物。饮食应相对无菌，不吃生水果、蔬菜，尽量食用煮、蒸、 炖的食物，餐具应煮沸消毒。进食困难者及时予以静脉补充营 养。 次性口罩、帽子，要用六步洗手法彻底洗手，有报道由于医护 人员的手传播细菌而造成的医院感染约占３Ｏ ［３］，卫生性洗手 可清除皮肤表面８Ｏ 的一过性细菌［４］。严格执行无菌技术操 作规程，各项治疗和护理尽量集中完成，以减少人员进出。 陪护和探视，禁止病人外出。病室内禁止摆放鲜花和植物，避免 外源性感染。 ２．７心理护理 肿瘤病人自确诊之日起就存在焦虑、紧张心 理，化疗导致中性粒细胞缺乏时，由于体质虚弱、隔离、对疾病的 预后缺乏了解等因素，又会引起恐惧、孤独、悲观心理，丧失与疾 病作斗争的信心。护理人员要有强烈的同情心、满腔的爱心、高 度的责任心，热情对待病人，以娴熟的技术和良好的服务态度赢 得病人的信任。多与病人交流，鼓励病人表达自己的情绪和情 ２．２皮肤护理肿瘤病人化疗出现中性粒细胞缺乏时，极容易 伴发皮肤感染。指导病人养成良好的卫生习惯，保持皮肤清洁 卫生，经常用温水擦浴，勤换内衣裤，内衣应宽松柔软。体质虚 弱、发热的病人容易出汗，一些皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、臀 部、会阴部、乳房下部等容易出现皮肤损伤感染，应及时擦干汗 感，及时给予心理支持和疏导，介绍病情发展、治疗过程、成功病 例，说明健康情绪对疾病恢复的重要性，调动病人积极情绪。鼓 励病人和家属电话联系，必要时安排家属短时探视，以消除孤独 感，使病人积极配合治疗，促进疾病康复。 ３ 小结 液，保持这些部位的干净卫生。剪平指甲，避免搔抓皮肤。床单 元保持清洁、平整、干燥。便后用１：５ ０００高锰酸钾液坐浴，以 化疗能抑制恶性肿瘤的生长和发育，并在一定程度上杀死 肿瘤细胞。然而多数抗肿瘤药物在杀死或抑制肿瘤细胞的同 时，对机体的正常细胞，特别是对增殖旺盛的上皮细胞如骨髓细 预防肛周感染。严格无菌操作，静脉穿刺慎用止血带，注射完毕 时压迫针眼５ ｍｉｎ，避免不必要的皮下和肌肉注射。 ２．３口腔护理据报道，由口腔感染引起的全身性感染约占 胞、消化道黏膜上皮细胞、生殖细胞等损伤尤为严重［６］。粒细胞 减少通常开始于化疗停药后１周，至停药１０ ｄ～１４ ｄ达到最低 点，至第２１天～第２８天恢复正常Ｌ７］。粒细胞缺乏发病急促，病 死率很高，达６Ｏ ～８Ｏ ［１］，因此，做好粒细胞缺乏病人的护理 至关重要。在化疗结束后，要定期检查血常规，如发现白细胞 ６Ｏ ［５］，因此，要注意口腔卫生，保持口腔清洁。向病人及家属 说明口腔护理的重要性，取得配合。指导病人多饮水，每次进食 后使用软毛牙刷刷牙，用淡盐水漱口，白天每２ ｈ １次，夜间醒来 时含漱，口腔内可含冰块，使口腔黏膜血管收缩，减少抗肿瘤药 物到达黏膜的量（使用草酸铂的病人除外）。密切观察口腔黏膜 数、粒细胞数降低应积极治疗，应用升白细胞药物，以避免粒细 胞缺乏及感染的发生。如已出现白细胞数、粒细胞数降低、感染 时，在积极升白细胞治疗及对症治疗的同时加强临床护理。通 过对３２例粒细胞缺乏症病人进行精心细致的护理，病人安全度 的变化，如出现口腔溃疡，应停止刷牙，给予口腔护理，每天３ 次，动作应轻柔，防止溃疡加重及增加病人痛苦。予５００ ｍＬ生 理盐水加１６ ｕ庆大霉素漱口，局部溃疡处可涂抹康复新液，促 进创面愈合。如溃疡疼痛影响进食者，可选用含利多卡因的漱 口水以止痛。若并发口腔真菌感染时，应用５％碳酸氢钠溶液 含漱。指导病人勿进食过热、坚硬、辛辣、酸性等刺激性食物。 ２．４ 呼吸道护理鼓励病人多饮水，为预防呼吸道感染可指导 病人进行腹式呼吸、缩唇呼吸练习。发生呼吸道感染时，应严密 观察病人的面色、呼吸频率、痰液的颜色、量及性质，并做好记 录。指导病人正确的咳嗽排痰技巧，将痰液咳出。病人出现体 过危险期、感染期，并顺利完成了化疗，提高了生存率。 参考文献： ［１］ 秦剑．药物性粒细胞减少及其治疗［Ｊ］．中国医药导报，２００９，１０ （２８）：６—８． ［２］王吉耀．内科学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，２０１０：７３８． Ｅ３］牛秀成，张树德，周素琴，等．医务人员洗手技术与手再污染研究 ［Ｊ］．中华医院感染杂志，１９９８，８（２）：８８． ・ ２５６２ ・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＧＥＮＥＲＡＬ ＰＲＡＣＴＩＣＥ ＮＵＲＳＩＮＧ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３ Ｖｏ１．１１ Ｎｏ．９Ｃ ［４］叶爱群，叶晓春．洗手防止医院感染的ｌ临床实验口］．中华医院感染 学杂志，１９９６，６（１）：４１． ［７］陈强，林小燕，施纯玫．肿瘤内科医嘱速查手册［Ｍ］．北京：化学工 业出版社，２０１２：７９． ［５］王霄霞，宋炳红，王京平，等．全方位无菌护理预防高剂量化疗细胞 极期感染１２Ｏ例［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００５，２０（８Ｂ）：８２９． ［６］ 张惠兰，陈荣秀．肿瘤护理学［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社， ２０００：１６６—１７１． 作者简介 刘敏，主管护师，本科，单位：２２１Ｏ１１，江苏省徐州矿务集团 第二医院。 （收稿日期：２Ｏｌ３一Ｏ５—０７） （本文编辑郭海瑞） 锁骨下静脉穿刺置管术 在肿瘤化疗中的应用及护理 熊朝京 摘要：［目的］探讨锁骨下静脉穿刺置管术在肿瘤病人化疗中的应用效果及护理。［方法］对６４例肿瘤化疗病人行锁骨下静脉穿刺置 管术，加强导管护理。［结果］６４例化疗病人行锁骨下静脉穿刺置管术，除１例气胸、１例堵管外，其余６２例通过精心护理，输液畅 通，效果良好，无严重并发症。［结论］锁骨下静脉穿刺置管术有效地避免了反复周围静脉穿刺引起的疼痛、感染、静脉炎、化疗药物 外渗的痛苦，较好地解决了传统的周围静脉输注对病人日常生活的影响，减轻病人痛苦，提高其生活质量。 关键词：锁骨下静脉穿刺置管术；肿瘤；化疗；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２０１３．２７．０４６ 文章编号：１６７４—４７４８（２０１３）０９Ｃ一２５６２—０２ 恶性肿瘤给人们带来痛苦，也是威胁生命健康的因素之一。 目前主要治疗方法有手术、化疗和放疗，其中化疗是治疗恶性肿 向、角度与深度，从而确定锁骨下静脉位置。⑦按试穿的方位将 穿刺针迅速经过皮肤，再穿刺锁骨下静脉。进针过程中嘱病人 不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针。针刺入２．５ ｃｍ～４．０ ｃｍ见回 血后固定穿刺针，取下注射器，送入导丝，退出穿刺针，再用扩张 器扩张皮下组织退出，最后置人中心静脉导管，深度为１５ ｃｍ。 保持导管位置固定，末端接肝素帽并夹紧，翼ｄ，ＴＬ与皮肤缝合固 定好，将小方纱垫于进针点，上盖无菌纱布，胶布固定或用一次 瘤的主要方法之一。传统的临床用药途径为外周浅静脉给药， 需反复穿刺，给病人造成的身心痛苦及化疗药物对血管破坏和 局部刺激，而锁骨下静脉穿刺给药克服了以上缺点，有效地解决 了反复穿刺、化疗药物外渗引起的血管壁损伤和疼痛，提高了病 人的舒适性，顺利完成化疗，提高病人生活质量，也提高护理人 员的工作效率。我科将此项技术应用于肿瘤化疗病人，取得较 好效果。现报告如下。 １资料与方法 性贴膜固定，固定导管，成功后连接上输液装置。 ２穿刺术后护理 ２．１全身情况观察 穿刺后应注意观察病人的呼吸、面色、口 １．１ 一般资料本组６４例，男２８例，女３６例；年龄１９岁～６７ 唇、脉搏，有无皮下气肿或气胸及胸痛。如有胸闷、气紧、呼吸困 难，及时处理。 岁，平均４３岁；置管时间最短１天半，最长５２ ｄ，平均２２ ｄ；并发 气胸１例，１例堵管；常用化疗药物：顺铂、卡铂、５一氟尿嘧啶、伊 利替康、羟喜树碱、甲氨蝶呤、更生霉素、环磷酰胺、紫杉醇等。 １．２操作方法 ２．２局部情况观察注意观察有无红肿、渗血，如有局部渗血 及时更换敷料，每次更换敷料时应观察导管长度有无脱出，穿刺 点有无红肿及脓性分泌物。一旦发生感染需及时处理，消毒后 更换敷料 ］。 ２．３输液管路护理输液装置每Ｅｌ更换１次，输液装置与静脉 １．２．１ 病人准备 向病人和家属详细解释操作的目的、优点、 可能出现的并发症，解除病人的思想顾虑，以取得病人的配合， 并签手术同意书。 导管连接处用碘伏、乙醇消毒，若有血液回流入导管应及时处 理。 １．２．２ 用物准备 清洁治疗盘，静脉穿刺管１套，无菌手套， ２ 利多卡因，稀释的肝素生理盐水，碘伏，无菌棉签，肝素帽、一 次性贴膜。 ２．４输液过程观察加强巡视，液体不能滴空，输液完毕及时 接液，防止液体流尽后大量空气进入右心房，导致空气栓塞。更 １．２．３操作步骤①采用头低肩高位，去枕平卧，头偏向一侧， 换导管时应防止空气吸入，发生气栓。 ２．５预防导管感染 感染是长期中心静脉置管的常见并发 症嘲，若处理不当会引起不良后果，操作时应严格执行无菌技术 操作，避免反复穿刺，方纱应每天更换１次，如用封闭式贴膜可 视情况２ ｄ或３ ｄ更换１次，换药时先用乙醇清洗穿刺点周围皮 肤，去除皮肤分泌的皮脂和汗液，再用碘伏彻底消毒，再次脱碘 待自然干燥后覆盖无菌方纱。肝素帽每周更换１次，如果有血 块或被污染则随时更换。 在病人两肩背部垫上小枕，使穿刺部位充分暴露，术者站在穿刺 部位同侧。②用碘伏消毒颈、胸、肩皮肤。③打开无菌穿刺包， 铺无菌孔巾，戴无菌手套。④选择穿刺点，锁骨中点下缘下方约 １ ｃｍ，再偏外侧１ ｃｍ处，方向为胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成 的夹角平分线上１ ｃｍ处。⑤５ ｍＬ注射器抽取２ 利多卡因５ ｍＬ做皮内与皮下浸润麻醉。⑥具体方法：在穿刺点 以３Ｏ。～ ４Ｏ。角进针，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方
