史堡蕉宣整撞盘查型！！生！！旦筮ｊ！鲞筮！！塑堡！也』！！堡！！！！！旦！趔塑！！盟！！！婴！堕；【塑！！ｙ型：！！！丛垒！！・６４１・・述评・重视器官移植受者的个体化免疫抑制治疗陈江华器官移植的临床研究和基础研究的一切策略都来源于对免疫系统的认识。随着对移植抗原识别、提呈以及免疫系统的激活和应答等免疫学本质的认识，免疫耐受诱导策略的建立是器官移植的最高追求目标。但是，在成功诱导免疫耐受之前，免疫抑制剂合理应用和个体化治疗依然是移植工作者不断探索和仍未解决的难题。器官移植受者个体化免疫抑制方案是指针对不同个体“量体裁衣”，应用最优化的免疫抑制剂组合和剂量，达到预防排斥反应的效果最佳、不良反应最小的理想状态。然而，相对于生物学领域的其他学科，移植免疫学的发展明显滞后，目前仍然缺乏如何评估达到这一“理想状态”的客观指标，由于个体间甚至个体内免疫状态存在差异和动态变化，建立有效评估器官移植受者免疫状态的指标体系仍有太多的问题未能解决，而目前免疫抑制剂的应用仍停留在依靠临床经验、专家指南等普遍规律的基础上，缺乏有针对性的个体化和合理治疗。显然对于单一个体采用治疗药物的浓度检测不能成为一项精确预示排斥反应以及避免免疫抑制剂慢性毒性的可靠策略。近年来，针对移植受者遗传背景、药物基因组学、药物蛋白组学、药物代谢组学、药物毒理动力学、系统生物学研究、多学科交叉以及转化医学的蓬勃兴起与介入，结合移植物穿刺组织病理认识的不断深入和新型分子生物学标记物的增加，为器官移植个体化免疫抑制治疗提供了更多的研究基础和科学依据。笔者认为，现阶段个体化免疫抑制治疗可参考以下一些免疫相关或非相关的临床和实验室的参数。当然，二者的区分并不绝对，甚至可以相互作用Ｄ（）Ｉ：１０．３７６０／ｃｒｒｍ．ｊ．ｉｓｓｎ．（１２５４—１７８５．２（１１３．１１．００１作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病巾心，陈江华Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｊｉａｎｇｈｕａ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ万方数据一、免疫学相关的评估指标首先，排斥反应发生比例与器官移植的移植类中明显不同，肝移植后皮质激素的早期撤除甚至无肾移植进行了临床研究，并取得了很好的治疗效果，同时减少了皮质激素引起的糖尿病、高脂血症等不良反应。其次，器官移植受者移植前及移植后是否存在此外，包括免疫抑制剂的药代动力参数，如血环ＣＩⅢ）或简并相互影响。型相关。同种异体组织器官移植后，发生排斥反应的强弱顺序如下：皮肤＞肾脏＞心脏＞胰腺＞肝脏，可能是不同组织特异性抗原的免疫原性不同。因此，预防排斥反应的方案和强度在不同的器官移植激素方案、钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）类药物减量甚至撤除、ＣＮＩ药物转换为麦考酚酸（ＭＰＡ）类药物、部分肝移植受者停用免疫抑制剂等方案更容易取得成功，近年来也在临床研究中得到开展和应用。本期杂志发表的无皮质激素治疗方案分别在肝移植和群体反应性抗体（ＰＲＡ），尤其是针对供者的特异性抗体（ＤＳＡ）的产生对肾移植长期预后明显相关；而Ｔ淋巴细胞亚群的动态检测，如ＣＤ３＋细胞、ＣＤ４＋细胞、ＣＤ８＋细胞、ＣＤ４＋细胞／ＣＤ８＋细胞值、ＣＤ４＋细胞绝对计数以及ＴＨｌ型细胞／ＴＨ２型细胞值、细胞因子、免疫细胞分型在内的检测手段，均在临床肝移植和肾移植中得到应用。国内多项临床研究均证实Ｔ淋巴细胞亚群比例是评价肝移植和肾移植受者术后免疫状态的良好指标。孢素Ａ的浓度谷值／峰值（Ｇ，／Ｃ２）、他克莫司的ＣＩ，、西罗莫司的Ｃｃ，、ＭＰＡ的曲线下面积（ＡＵ化公式估算，以及未成熟树突状细胞的微嵌合程度、调节性Ｔ淋巴细胞的数量与比例、供受者间ＨＬＡ抗原匹配程度、是否二次移植、有无多次急性排斥反应发生病史和发生时间、程序性活检等，均与排斥反应相关［１］。近年来，ＩｍｍｕＫｎｏｗ检测已被证明可以较好的预测移植受者发生排斥反应或发生感染的风。６４２。生堡墨宣鳌撞苤查型！ｉ生！！旦箜丝鲞筮！！塑￡！也』！！盟塑：！塑墅Ｐｋ坐：堕！！！翌！笪型！ｉ：ｙ旦！：丝：丛！：！！险。通过监测上述免疫指标可以更加客观和实际地反应受者的免疫抑制状态，通过这些指标来调节免疫抑制剂的用量，以减少不必要的免疫抑制过度所致的感染，或免疫抑制不足所致的排斥反应的可能。时的免疫状态制定量化、个体化的免疫抑制方案仍然是一个难点。总而言之，由于不同受者在遗传背景、免疫状态等方面存在差异，一种方案不可能适合所有受者ｓｔｒａｔｅｇｙｉｓｎｏｔｆｉｔｆｏｒ二、非免疫相关的评估指标（ｏｎｅａｌｌ！）。目前比较公认的供者状况如年龄、体重、器官状况、女性器官移植给男性受者、移植器官的热缺血与冷缺血时间、药物代谢酶的基因多态性、免疫抑制药物相关的基因多态性、受者相关细胞因子基因多态性、ＥＢ病毒ＤＮＡ、巨细胞病毒（ＣＭＶ）ＤＮＡ定量动态监测、ＣＭＶ－ｐｐ６５抗原、ＣＭＶ－ＩｇＧ及ＩｇＭ抗体定量及动态变化、是否有乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒的潜在感染、心血管状态、有无移植后新发糖尿病、高血压、高脂血症等对移植物的预后有慢性影响［２－３］。对于非免誊尸誊。，坚蛋医师应根据受者的实际情况及”盯ｋ处Ｉ．Ｌ拦，井动态随访。目前，在临床上关于免疫抑制方案的“免疫抑制过度’’和‘‘免疫抑制不足’’的争论从未停止。一方面，：：篡ｙ．ｇｕＫｉｄｉｄｅｌ。ｉｎ。ｙｅｆＩｏ。ｒｔ．２Ｉｔｈｅ）１（ｅ），７ａｒｅ７０（ｆ４ｋ）ｉｄ：２ｎ９ｅ９ｙ裟５ｐ１”¨”１ｐ”ｍ轧８国际多项多中心临床研究包括Ｓｙｍｐｈｏｎｙ、ＴｒａｎＣｅｐｔ、Ｏｐｔｉｃｅｐｔ、ＳＴＮ和ＣＡＥＳＡＲ在内的研究均认为目前临床“免疫抑制过度”较“免疫抑制不足”更为多见，感染和ＣＮＩ肾毒性与较强的免疫抑制方案相关，证实低剂量免疫抑制方案并不增加移植物急性排斥反应，甚至可能有利于移植物功能的长期维持Ｌ４。５］。另一方面，也有较多的研究认为“免疫抑制不足，，可能导致移植术后急性排斥反应、亚临床排斥反应和慢性排斥反应的发生，尤其认为抗体介导的慢性排斥反应是导致移植物功能丧失的重要原因。因此，针对个体化和最优化免疫抑制方案的不同观点和争论依旧激烈，需要更多的临床研究不断的实践和探讨。就目前而言，针对器官移植受者当万方数据“非常理想”的免疫抑制方案可能在大部分受者有较好的治疗效果，但在某些人中应用可能遭到失败，器官移植受者的情况远远没有我们想象的那么简单。在临床免疫耐受还没有成功建立之前，未来免疫抑制剂发展的趋势将不可避免地从经验性免疫抑制剂应用转向个体化免疫抑制方案。我们坚信，随着基础和临床研究的不断深入，每个器官移植受者必定能够受惠于个体化的免疫抑制治疗，真正实现移植物的长期存活。参考文献［１】ＫａｓｉｓｋｅＢＬ，ＺｅｌｅｒＭＧ，ＣｈａｐｍａｎＪＲ，ｅｔａ１．ＫＤＩＣＫ）ｃｌｉｎｉｃａｌＥ２］ＪｉａｎｇＨ，ＷｕＪ，ＺｈａｎｇＸ，ｅｔａ１．Ｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｒｏｍ。ｈ。ｅｒｆａｐａｔ。ｉ。ｔｉ８Ｂ。。ｓ：：嚣８：嚣ｉ。Ｐ０５ｉ嗽ｔｉｖｅｉｐｉｅｄｏ。ｎ。。ｏ：ｒ５１：∞：黧誉芝ｎｏｎｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｆｒｏｍａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒ．ＡｍＪ［３］ＰＴ。ｒ。ａ。ｎｓｗｐｌａ，“２嚣’；：：｛曼ｉ１譬３７署ｕｒｉｎ。，，ｆｒａ。。。ｌｋｊｎｅｉ。。ｍａｒｋｅｒｏｆａｃｕｔｅｒｅｊｅｃｔｉｏｎ．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，２００８，７４（１１）：１４５４一［４］Ｅ１。ｋｂ４０Ｌ。Ｊ．ｆｇＨ，Ｔ。ｄ。。。０．ｓｉｌ。。Ｈ，Ｄｅ。ｉｒｂ。。Ａ．。ｔａ１．ＥＬＩＴＥ＿ＳｙｍｐｈｏｎｙＳｔｕｄｙ．Ｒｅｄｕｃｅｄｅｘｐｏｓｕｒｅｔｏｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎ：ｅ：ｎ，ａ：ｌ‘‘８“５ｐ１８“‘８‘ｉ。ｎＮＥ“９１’Ｍ。８’２‘Ⅲ７，３５７‘２５’：２５６２一Ｉｓ］ＨｅｅｍａｎｎＵ，ＫｌｉｅｍＶ，ＢｕｄｄｅＫ，ｅｔａ１．Ｍｙｅｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｍ。ａｉ。ｎｌｔ，ｅ。ｎ。ａｆｎ。ｃｈｅ。ｔ蕞罴筹并黑篡高１蒿篇三茹。竺？慧罢２６（６）：９１９—９２６．‘收稿日期：２‘’１３—１１一‘’５’重视器官移植受者的个体化免疫抑制治疗
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
陈江华
浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心, 杭州,310003中华器官移植杂志
Chinese Journal of Organ Transplantation2013,34(11)
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