南昌市从业人员健康检查表

编号:

中华人民共和国预防性健康检查用表

从 业 人 员 健 康 检 查 表

（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）

体检日期: 年 月 日 单位: 单位地址 ：

姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度: 工种: 即往 病史 病 名 患病时间 心 脾 皮肤 其它 实 验 室 检 查 大便 培养 肝炎病毒抗体测定 其他 检查 结论

肝炎 痢疾 伤寒 肝 肺 肺结核 皮肤病 其它 体 征 手癣、 指甲癣、 手部湿疹、 银屑 (或鳞屑) 病、 渗出性皮肤病、 化脓皮肤病 医师签名： 或线胸胸部透拍片此表用于食品生产经营、供水从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部制 X 检查结果 检查师签名 痢 疾 杆 菌 伤寒或副伤寒 HAV-1gM HEV-AgM 主检医生 年 月 日