青少年科技实践活动申报书

附件 3.3

全国青少年科技创新大赛

优秀科技实践活动申报书

第一部分：申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）服从大赛评委会的决议。

所有申报者必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛：

申报者签名(活动实施小组或群体名称)：

年 月 日

全国青少年科技创新大赛组织委员会制

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第二部分：参赛信息

请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：

□全国赛

√省（市、区）赛 ( )

活动名称：______________________________________________________

申 报 者(活动实施小组或群体)：______________________________________

申报者开展活动所依托的机构：_______贵州省盘县第二中学_______________ （包括学校、校外机构，按重要性排序）

活动所属学科：请在确认的学科上划“√”

□ AEV（环境科学）

□ AZO（动物学） □ ABO（植物学） □ AES（地球与空间科学）

□ AMI（微生物学） □ AOT（其它）

A、活动申报者情况及活动简介

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活动名称 活动开展时间 申报者所依托学校或校外机构(按重要性排序) 年级范围 高一年级 自 年 月至 年 月 贵州省盘县第二中学 参加人数 邮编 职务/职称 通讯地址 姓名 主要指导教师 性别 贵州省盘县城关镇玉阳路11号 年龄 工作单位（挂靠单位） 553500 电话/电子信箱 活 动 简 介 （限500字以内）

B、审查及推荐意见

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活动 所依 托单 位审 查及 上报 意见 同意上报该活动参加第 届全国青少年科技创新大赛。 单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 该活动于 年 月 日在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。 省级 组织 机构 审查 及推 荐意 见 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。 省级评委会负责人签名： 省级组织机构盖章 省级组织机构负责人签名： 年 月 日 备注 注：1. 此申报书须与科技实践活动报告一并报送，原始数据记录可提交复印件。

2. 本表未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。

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