学生禁毒基本知识知晓率调查问卷

学生禁毒基本知识知晓率调查问卷

调查地点： 县（市、区） 学校（单位）

调查日期： 年 月 日

调查员签字： 调查小组负责人签字：

一、基本信息

居 住 地： ①城市 ②乡镇或农村

性 别： ①男 ②女

年 龄： 年 月

文化程度：①小学 ②初中 ③高中或中专

现 状：

二、禁毒基本知识

1、中华人民共和国《禁毒法》颁布实施的时间？（① ）

①2008年6月1日 ②2008年6月3日 ③2008年6月26日

2、你在学校上过禁毒教育课吗？（ ）

①上过 ②没有

3、你对禁毒课的评价是？（ ）

①印象深刻 ②平淡 ③枯燥无味

4、你知道毒品违法犯罪行为？（ ）

①知道 ②不知道

5、你知道吸食会导致中毒性精神病和心脏衰竭甚至中毒死亡吗？（ ）

①会 ②不会 ③不知道

6、你知道吸食（K粉）会导致精神兴奋，失去理智和自控力，严重影响身心健康吗？（①会 ②不会 ③不知道

7、你参加过禁毒主题班会和课外禁毒活动吗？（ ）

①参加过 ②没有

8、你知道以下哪些是新型毒品？（ ）

）

①海洛因 ②甲基苯丙胺（） ③头痛粉 ④吗啡 ⑤（K粉） ⑤可卡因

9、你参加过学校组织的“毒品与艾滋病预防”测试吗？（ ）

①参加过 ②没有

10、你的同学、老师中有吸毒的人吗？（ ）

①有 ②没有

11、以下哪些是吸毒违法行为。 ( )

A、 服食 B、 注射海洛因

C、 吸食大麻 D、 服用安眠药

12、你对吸毒者的态度是什么？（ ）

①同情 ②鄙视 ③没有感觉 ④其他

13、如果你周围有人或朋友吸毒，你会如何对待他？（ ①劝阻他并报警 ②劝阻他但不报警 ③置之不理 14、你虽了解关于毒品的哪方面知识？（ ）

）

④避而远之

①对健康的危害 ②对社会的危害 ③有关法律规定 ④没什么想了解的

15、毒品对人生、家庭、社会带来严重的危害、吸毒会导致下列哪些后果？（ ）

①贻害后代 ②导致倾家荡产、家破人亡

③扭曲人格、自毁前程

16、国家对检举、揭发毒品犯罪的人员？（ ）

①给予奖励 ②一般对待 ③没有规定

17、你是否愿意成为一名禁毒志愿者并终生不碰毒品？（ ①很愿意 ②如果省时间的话愿意 ③不愿意

18、怎样才能做到远离毒品？

答：

调查到此结束，谢谢合作。

）