山东省 竣工验收报告表

房屋建筑工程和市政基础设施工程

工 验 收 报 告 表

工程名称：

建设单位(签章):

填表日期：

山东省建设厅制

竣

填 表 说 明

1、表1中“建设性质”一栏，根据工程建设情况，分别填写“新建”、“扩建”、“改建”或“迁建”；

2、表1中“主要建设依据”一栏，填写选址意见书、项目立项、项目可研、项目初步设计、施工图审查等批复以及国家和省下达的有关文件的文号、标题和日期；

3、表4中“工程质量认定”一栏，由该项目建设单位填写，并加盖公章；

4、填写表格，应字迹端正，内容真实，签名必须真实有效，单位公章必须符合法定资格要求；

5、本表用黑色、蓝黑色钢笔填写。

工程名称 建设单位 建设地址 建筑面积 项目总投资 建设性质 平方米 结构形式及层数 万元 建设用地数量 亩 单位负责人（签字） 建设起止年限 市政基础设施工程试运行情况： 主要 建 设 依 据

文 号 标 题 发文日期 一、 规划部门： 专 业 二、 环保部门： 验 收 结 三、 消防部门： 论 意 四、 有关部门： 见

一、 建设单位： 验 二、 勘察单位： 收 组对参建单位的评 三、 设计单位： 四、 施工单位： 价 五、 监理单位：

工程质量认定： 工程竣工验收组的验收意见：

验收（组）人员名单

姓 名 单 位 职务职称 签 名 组长 副组长 成员

填表人 联系电话