房屋建筑工程和市政基础设施工程
工 验 收 报 告 表
工程名称:
建设单位(签章):
填表日期:
山东省建设厅制
竣
填 表 说 明
1、表1中“建设性质”一栏,根据工程建设情况,分别填写“新建”、“扩建”、“改建”或“迁建”;
2、表1中“主要建设依据”一栏,填写选址意见书、项目立项、项目可研、项目初步设计、施工图审查等批复以及国家和省下达的有关文件的文号、标题和日期;
3、表4中“工程质量认定”一栏,由该项目建设单位填写,并加盖公章;
4、填写表格,应字迹端正,内容真实,签名必须真实有效,单位公章必须符合法定资格要求;
5、本表用黑色、蓝黑色钢笔填写。
工程名称 建设单位 建设地址 建筑面积 项目总投资 建设性质 平方米 结构形式及层数 万元 建设用地数量 亩 单位负责人(签字) 建设起止年限 市政基础设施工程试运行情况: 主要 建 设 依 据
文 号 标 题 发文日期 一、 规划部门: 专 业 二、 环保部门: 验 收 结 三、 消防部门: 论 意 四、 有关部门: 见
一、 建设单位: 验 二、 勘察单位: 收 组对参建单位的评 三、 设计单位: 四、 施工单位: 价 五、 监理单位:
工程质量认定: 工程竣工验收组的验收意见:
验收(组)人员名单
姓 名 单 位 职务职称 签 名 组长 副组长 成员
填表人 联系电话
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