今收到______承租_________________号房屋，___个月租金，自___年___月___日至___年___月___日，计人民______________（￥： ）；以及房屋押金计人民币___________（￥： ）；
_____________________________________________________合计人民币________________（￥： ）
特此立据?！
收款人：
日 期： 年 月 日
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