姓名: 身份证号: 性别: 联系电话: 个人帐号: 异地安置人员情况登记表
单位名称: 单位编码:
照 片 (一寸免冠) 人员类别:1、在职( ) 2、退休( ) 工作单位联系人: 联系电话: 异地居住原因: 异地居住地址: 省 市 区 路 号 居住地其他联系人: 联系电话: 1、定点医疗机构名称: 定点医疗机构医院级别: 定点医疗机构地址: 定点医疗机构联系人及联系电话: 定点医疗机构印章: 年 月 日 2、定点医疗机构名称: 定点医疗机构医院级别: 定点医疗机构地址: 定点医疗机构联系人及联系电话: 定点医疗机构印章: 年 月 日 1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构: (1)是 (2)否 2、是否同意该参保职工在贵处就医并按医疗保险管理: (1)同意 (2)不同意 3、医疗保险经办机构联系人及联系电话: 医疗保险经办机构印章: 年 月 日 注:此表一式两份,参保单位、参保职工各一份。(复印有效)
居住地医疗保险定点医疗机构填写居住经地办医机疗构保填险写
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