姓名： 身份证号： 性别： 联系电话： 个人帐号： 异地安置人员情况登记表
单位名称： 单位编码：
照 片 (一寸免冠) 人员类别：１、在职（ ） ２、退休（ ） 工作单位联系人： 联系电话： 异地居住原因： 异地居住地址： 省 市 区 路 号 居住地其他联系人： 联系电话： 1、定点医疗机构名称： 定点医疗机构医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章： 年 月 日 ２、定点医疗机构名称： 定点医疗机构医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章： 年 月 日 1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构： （１）是 （２）否 2、是否同意该参保职工在贵处就医并按医疗保险管理： （１）同意 （２）不同意 3、医疗保险经办机构联系人及联系电话： 医疗保险经办机构印章： 年 月 日 注:此表一式两份，参保单位、参保职工各一份。（复印有效）
居住地医疗保险定点医疗机构填写居住经地办医机疗构保填险写
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