单位编码:单位名称: 姓名:身份证号:人员类别: 1.在职( ) 2.退休( )工作单位联系人: 联系电话:异地居住原因:异地居住地址: 省 市 区 路 号居住地其他联系人: 联系电话:1、定点医疗机构名称: 定点医疗机构医院级别: 定点医疗机构地址: 定点医疗机构联系人及联系电话:性别:联系电话:照片(一寸免冠) 定点医疗机构印章: 年 月 日1、定点医疗机构名称: 定点医疗机构医院级别: 定点医疗机构地址: 定点医疗机构联系人及联系电话: 定点医疗机构印章: 年 月 日注:此表一式两份,参保单位、参保职工各一份。(复印有效)
因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- awee.cn 版权所有 湘ICP备2023022495号-5
违法及侵权请联系:TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务