单位编码：单位名称： 姓名：身份证号：人员类别： 1.在职（ ） 2.退休（ ）工作单位联系人： 联系电话：异地居住原因：异地居住地址： 省 市 区 路 号居住地其他联系人： 联系电话：1、定点医疗机构名称： 定点医疗机构医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话：性别：联系电话：照片（一寸免冠） 定点医疗机构印章： 年 月 日1、定点医疗机构名称： 定点医疗机构医院级别： 定点医疗机构地址： 定点医疗机构联系人及联系电话： 定点医疗机构印章： 年 月 日注：此表一式两份，参保单位、参保职工各一份。（复印有效）
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- awee.cn 版权所有 湘ICP备2023022495号-5
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务