病历委托书

病历委托书

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复印病历授权委托书

委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的

代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印） 年 月 日篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：

年 月 日篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 xx医院：

本人***（身份证号码******）于****年

**月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章

****年**月**日篇四：病历复印授权委托书 附件1

复印病历授权委托书

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码： 委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印） 年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院：

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现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

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