泸州医学院学报 ２０１０年 第３３卷 第２期 １４７ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｌｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｖｏ１．３３ Ｎｏ．２ ２０１０ ｌ ｜ 高脂血症性急性胰腺炎１ ７例临床分析及文献回顾 苏松，伍佳莉 ，李波，贺凯，冯春红，张孟愈，夏先明 （泸帅１医学院附属医院：肝胆胰外科； 麻醉科，四川泸州６４６０００） 摘要目的：探讨高脂血症性胰腺炎的临床特点和诊治方案。方法：回顾性分析我院自２００４年１２月至２００８年５月收治 的１７例高脂血症性胰腺炎患者的临床资料并进行文献复习。结果：１７例患者入院时均出现明显的血甘油三酯水平上升，波动在 １３．４５￣３９．２６ｍｍｏ１／Ｌ水平，平均１６．４３ｍｍｏｌ／Ｌ，大多数病例合并血糖水平上升，２例病人为重型胰腺炎。所有病人经针对性治疗后， 均取得较好效果。结论：高脂血症性急性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，其发病机制、诊断及治疗上既有急性胰腺炎的一般 性，又有其自身的特点，在诊治上应根据患者情况进行针对性的治疗。 关键词急性胰腺炎；高脂血症；高脂血症胰腺炎；甘油三酯 中图分类号Ｒ６５７．５ １ 文献标识码Ａ 文章编号１０００—２６６９（２０１０）２一Ｏｌ４７—０３ ＤＩＡＧＮＯＳＩＳ ＡＮＤ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ｏＦ ＨＹＰＥＲＬＩＰＩＤＥＭＩＣ ＰＡＮＣＲＥＡＴＩＴＩＳ： Ａ ＲＥＰｏＲＴ ｏＦ １７ ＣＡＳＥＳ ＡＳ ＷＥＬＬ ＡＳ ＲＥＶⅡ ＷＳ ｏＦ ＲＥＬＡＴＥＤ ＡＲＴＩＣＬＥＳ Ｓｏｎｇ Ｓｕ，ｅｔ ａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＢｉｌｉａｒｙ ＴＦａｃｔ，Ｌｉｖｅｒ ａｎｄ Ｐａｎｃｒｅａｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｔｈｅ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｏｆＬｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｏｆ ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄ： １ ７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２００４ ｔｏ Ｍａｙ，２００７ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｗｅｒｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ａｓ ｗｅｌ１．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ＴＧ ｅｌｅｖａｔ— ｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｎ ａｌｌ ｃａｓｅｓ．ｗｈｉｃｈ ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ １３．４５ ｔｏ ３９．２６ｍｍｏｌ／Ｌ ｗｉｔｈ ａｖｅｒａｇｅ ａｔ １６．４３ｍｍｏｌ／Ｌ．Ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．２ ｏｕｔ ｏｆ １ ７ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｐｒｏｖｅｄ ｔｏ ｂｅ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｄｕｅ ｔｏ ｉｔｓ ｓｐｅｃｉａｌ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｐｅｒｔｉｎｅｎｔ Ｍｅｔｈｏｄｓ：ａｒｅ ｓｕｐｐｏｓｅｄ ｔｏ ｂｅ ｅｍｐｌｏｙｅｄ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄａｅｍｉａ；Ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｔｒｉｇｌｙｃｅｆｉｄｅ 自从Ｋｌａｓｋｉｎ（１９５２年１报告ｌ例原发性高脂血症 （ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄａｅｍｉａ，ＨＬ）导致胰腺炎反复发作以后，高 脂血症与胰腺炎的相关性引起了人们的重视。同时， 随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变．高脂 习，现分析报告如下。 １ 一般资料 本组１７例病人均为发病后４８ｈ内入院。其中 男１１例，女６例，年龄２８～６７岁，平均４０．７岁。急性 血症性胰腺炎（ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ。ＨＬＰ）作为 一种特殊类型的胰腺炎，Ｉ临床上有逐渐增多趋势。该 胰腺炎诊断均符合中华医学会消化病分会制定的 “中国急性胰腺炎诊治指南”标准Ｉｌ】。此外，对该ｌ７例 ＨＬ患者的诊断除根据一般急性胰腺炎表现外．还具 病病情重，发展迅速，易致多脏器功能障碍，并发症 多，疗效相对较差，死亡率较高。因此，对该病采取针 对性的诊疗措施。是促进患者及时恢复，防止复发的 备以下诊断要求［２１：①有高脂血症病史；②发病后血 清甘油三酯（ＴＧ）值≥ｌ１．３０ ｍｍｏｌ／Ｌ；③起病前未饮 酒；④排除其他导致胰腺炎原因。入院时ｌ７例患者 血ＴＧ１３．４５～３９．２６ｍｍｏｌ／Ｌ，平均１６．４３ｍｍｏｌ／Ｌ。血淀粉 重要手段。现总结我院２００４年１２月～２００８年５月 确诊为高脂性急性胰腺炎病例１７例，并结合文献复 作者简介：苏松（１９７８一），男，主治医师，博士 １４８ 酶均有不同程度升高，波动范围６４５～２１５６ Ｕ／Ｌ。人 院时血糖升高１６例，其中空腹血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ者 ｌ４例。外周血中白细胞总数升高并伴有中性粒比 例升高者ｌ２例。入院后结合影像学检查和Ａ— ＰＡＣＨＥ ＩＩ评分ｌ３］诊断为轻型胰腺炎１５例，重症胰腺 炎２例。 ２治疗及转归 所有患者予以禁食、持续胃肠减压、制酸、液体 复苏、控制血糖，生长抑素抑制胰酶分泌、抗炎及改 善胰腺微循环，联合应用抗生素预防感染。经胃管应 用降血脂药物降低血脂。同时行营养支持，其中脂肪 乳剂使用参照周亚魁等介绍治疗方法 。１例重症胰 腺炎进行手术治疗，手术采取胰周坏死组织清除．腹 腔引流灌洗。经积极治疗。多数患者均在ｌ周左右血 ＴＧ控制至５．６５ ｍｍｏｌ／Ｌ以下，仅２例患者在２周左 右血脂降至该范围以下。２例患者形成胰腺假性囊 肿，３月后再行手术治疗。全部患者均经治疗后顺利 出院。出院时均嘱需服用降脂药物治疗，１例患者８ 个月后再次复发轻型胰腺炎人院，经保守治疗后出 院。随访期未再复发。 ３讨论 ＨＬ通常是指血浆总胆固醇ｆＴＣ１和／或甘油三 酯ｆｉＧ）含量的增高．目前研究发现．ＨＬ不仅是急性 胰腺炎代谢异常的表现。同时也是导致胰腺炎发作 的重要原因之一。ＨＬ分为５型。Ｉ型和Ｖ型的特 点是显著的高ＴＧ血症．Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型表现为单 纯的高ＴＣ血症或同时合并轻、中度高ＴＧ血症．临床 报道Ｉ型、Ⅳ和Ｖ型ＨＬ发生急性胰腺炎最为多见 嘲。国外报道胰腺炎发生率在Ｉ型高脂血症为３Ｏ％， Ⅳ型为１５％，Ｖ型为２７％～４１％。笔者在查找资料中， 尚未见国内有关高脂血症胰腺炎的详细血脂类型分 类的大宗资料研究报告，但ＴＧ与急性胰腺炎关系 的临床研究已经较多。首都医科大学宣武医院对收 治的９７９例急性胰腺炎患者进行回顾性对照研究发 现，ＨＬＰ占９．２％同，新疆医科大学第一附属医院回顾 分析２４９例急性胰腺炎病例，符合ＨＬＰ诊断标准的 有５２例，构成比为２０．８８％川，同时ＴＧ与胰腺炎的病 情严重程度成明显相关［２．７，８１，这与类似的国外研究相 符唧。而ＴＧ导致急性胰腺发作的具体机制目前尚无 定论，目前比较公认的有㈣：①血黏度增高致胰腺微 循环障碍；②来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒 聚集栓塞胰腺血管；③胰腺及其周围高浓度的ＴＧ 泸州医学院学报 ２０１０年 第３３卷 第２期 Ｊｏｕｍ￣ｏｆ Ｌｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃ￣ＣｏＨｅｇｅ Ｖｏ１．３３ Ｎｏ．２ ２０１０ 被胰脂肪酶水解后，局部产生大量ＦＦＡ，超出白蛋白 的结合能力，产生组织、细胞毒性，损伤胰腺腺泡细 胞和小血管，导致ＡＰ的发生。 在诊断上，尽管在本次资料回顾中，所有ＨＬＰ 患者入院时的血清ＴＧ均超出≥１１．３０ ｍｍｏｌ／Ｌ。故在 诊断上并无明显困难。但应注意ＴＧ值在５．６５ ｌ１．３０ ｍｍｏｌ／Ｌ之间，血清呈乳状者，并排除其他ＡＰ 常见病因时也应考虑病因为ＨＬｔ ”。同时，在本组病 例研究中，所有患者在发病时出现明显的血清淀粉 酶升高，且均达到急性胰腺炎诊断标准，但在文献分 析中发现，有文献报道部分ＨＬＰ患者中，发病时血 淀粉酶可处于正常或轻度增高的水平Ｉｓ， ４】，其原因 目前认为可能是由于该类患者血浆中存在一种抑制 血淀粉酶活性的因子。这种非脂类抑制因子还能通 过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶的活性嘲。因此在对 ＡＰ的诊断中，对患者出现较为明显的ＡＰ临床表现 而血尿淀粉酶仍保持正常或轻度增高时，因警惕ＨＬ 诱发ＡＰ的可能性，人院即应检查血脂，以减少漏 诊，误诊的可能性。 由于ＨＬＰ既具有一般胰腺炎的共性，同时由于 其特殊的发病机制，所以病程发展又具有其个体性。 针对该类患者的治疗，目前尚无统一标准化的治疗 方案。但由于血清ＴＧ升高是导致病情发展的重要 因素。因此迅速降低血清ＴＧ水平目前在治疗上已 达成共识 ．研究表明当血ＴＧ值降至５．６５ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下时．可阻止该类患者病情的进一步发展阐。同时， ＨＬＰ患者的糖尿病合并率高于胆源性胰腺炎Ｉ１３］，在 本次分析中．我们也发现大多数病例入院时都出现 明显的空腹血糖升高．因此。在治疗上及时地控制血 糖，也是减少相关并发症的重要措施。对于脂肪乳剂 在ＨＬＰ病人中使用．应非常慎重，在发病７２ｈ内禁 止任何脂肪乳剂的输入，以防止血清ＴＧ的进一步 升高。血ＴＧ值≤５．６５ ｍｍｏｌ／Ｌ而单纯静脉输注高糖 补充能量难以控制血糖者，可考虑输入短、中链脂肪 乳剂，使之直接经门静脉代谢而不产生全血乳糜状 微粒 。在本组的治疗过程中，我们采用了周亚泰等 推荐的治疗方案，即血ＴＧ值在１．７￣３．４ｍｍｏｌ／Ｌ者可 使用。在３．５～４．５ｍｍｏｌ／Ｌ者应慎用，４．５ｍｍｏｌ／Ｌ以上 者不用脂肪乳剂，同时治疗过程中随时监测血ＴＧ 情况，取得较好的治疗效果。 此外．高脂血症导致的血液粘稠度增高，可激活 血小板，释放具有强烈缩血管作用的血栓素Ａ：ｉｆｘ． Ａ２１，致ＴＸＡ２／ＰＧＩ２平衡失调，加重胰腺炎症。因此如 患者出现明显的高脂血症，同时一般降脂治疗效果 第２期苏松等：高脂血症性急性胰腺炎１７例临床分析及文献回顾 ６． 袁海，孙家邦，李１４９ 非，等．高脂血症性急性胰腺炎的 不明显时，需考虑血液滤过等治疗手段。血液滤过是 不仅可以清除循环内的炎症介质，同时血滤器又能 吸附ＴＧ，因此血液滤过是治疗ＨＬＰ的有效手段 。 虽在本组病例中，并无采用血液滤过治疗方法病例， 但国内多篇文献报道，在一般降脂治疗效果欠佳时 采用血滤治疗，可起到明显的治疗效果【 。针对 ＨＬＰ病人的手术治疗特点，目前尚无较多文献报告． 何铁英１７１等通过ＨＬＰ与胆源性胰腺炎的比较发现． ＨＬＰ患者合并糖尿病率高、反复发作、脂肪肝和胰腺 假性囊肿发生率明显升高于胆源性胰腺炎。但ＨＬＰ 患者血性腹腔积液发生率、手术率均低于胆源性胰 腺炎。秦建民等通过总结６例ＨＬＰ手术经验认为， 通过各种非手术治疗．病人病情在２４—７２ｈ内无明显 好转或进行性加重，并出现高度腹胀，腹腔问隔室综 合征，明显感染或炎症反应表现，腹部ＣＴ示胰腺坏 死范围增大，胰周、小网膜囊或腹膜后肾周积液增 加，范围逐渐扩大，腹腔高压不缓等一系列临床表现 时，应及时考虑手术治疗方案【 。本组患者中有ｌ例 体温持续高于３８．５ｃＩ＝并出现ＡＲＤＳ表现，腹部ＣＴ提 示胰腺坏死范围增大，故立即采取手术治疗清除坏 死组织，并行腹腔灌洗引流，术后患者顺利恢复，治 疗效果较为理想。 参考文献 １． 中华医学会消化病分会胰腺病学组．中国急性胰腺炎诊 治指南（草案）卟中华消化杂志，２００４；２４（３）：１９０ ２． 马应杰，冯素平，方立峰，等．高脂血症性急性胰腺炎患 者的临床研究Ⅱ】．中华急诊医学杂志，２００７；１６（３），２９９ ３． 中华医学会外科学会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊 治草案卟外科理论与实践，２００１；６：４１１ ４． 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