50例髋臼骨折手术治疗的体会

维普资讯 http://www.cqvip.com ・临床研究・　一　一　一——　～——　一—　２００７年１１月第４５卷第ｌ９期　５０例髋臼骨折手术治疗的体会　周新建　（江苏省泰兴市人民医院骨科，江苏泰兴２２５４００）　【摘要】目的探讨髋臼骨折手术治疗的方法。方法分析５Ｏ例髋臼骨折患者根据不同类型选择手术人路，用髋臼重建钢板固　定治疗的临床资料。结果随访３～８２个月，平均４３．９个月，临床疗效优良率８２％。结论切开复位内固定是治疗髋臼骨折的　有效方法，恰当的手术入路选择，良好的复位固定和减少并发症是手术成功的关键。　【关键词】髋臼骨折；手术治疗；内固定　【中图分类号】Ｒ６８３．３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２００７）１９—６０－０２　髋臼骨折是一种高能性损伤，多数为关节内骨折。髋关节是　和骨赘形成。差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬伴明显畸形，ｘ线　人体的主要承重关节，髋臼骨折处理是否得当将直接影响髋关节　片示有明显的骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。　的功能。近年来，手术治疗移位髋臼骨折已被临床医生广泛接受，　目的是尽可能获得骨折的解剖复位并给予坚强的内固定，使患者　２结果　能够早期进行功能锻炼，恢复良好功能。自１９９８年３月～２００６年　术后ｘ线片显示的骨折复位，采用Ｍａｌｔａ标准评定目：解剖复　ｌ２月院手术治疗５Ｏ例髋臼骨折并获得随访，现总结如下。　位（骨折移位＜ｌｍｍ）２９例，满意复位（移位２～３　Ｉｎｎ１）１６例，不满　意复位（移位＞３ｒａｍ）５例。随访８～２５个月，平均ｌ４个月。骨折　１材料与方法　均获愈合，内固定物无松动、折断，随访时间３～８２个月，平均　１　１一般资料　４３．９个月。其中３例术后发生创伤性关节炎，１例发生股骨头坏　本组男３６例，女ｌ４例；年龄ｌ８～５７岁，平均年龄３５．５岁。　死，４例坐骨神经损伤，均完全恢复，１例切口感染，异位骨化４　致伤原因均为高能量损伤，其中交通伤３２例，高处坠落伤７例，　例。根据美国矫形外科学会制定的标准：本组优２８例，良ｌ３例，　压砸伤１１例；有ｌ４例合并髋关节脱位，包括９例后脱位和３例　一般５例，差４例，优良率８２％。　型脱位和２例前脱位，３例型脱位人院后即行股骨髁上　牵引，９例后脱位和２例前脱位患者。入院后立即在静脉复合麻　３讨论　醉下行闭合复位，复位后予股骨髁上持续牵引，其中２例后脱位　目前对于有移位的髋臼骨折采用手术治疗已成为共识，高　患者复位失败行股骨髁上持续牵引（术后ＣＴ证实髋臼内均有碎　质量的复位是获得良好功能的基础，是降低创伤性关节炎、股骨　骨块）。５Ｏ例中，７例合并创伤性休克，２２例合并其他部位骨折，５　头坏死等并发症发生率的最有效方法。累及髋臼负重区的骨折　例合并颅脑损伤，５例合并胸腹脏器损伤，２例合并下尿道损伤，　必须手术治疗，解剖复位的临床结果明显好于差的复位。因此对　术前合并坐骨神经损伤４例。７例因合并严重创伤而先进行其他　髋臼骨折的治疗，应同其他关节内骨折的治疗原则一样，尽可能　治疗，病情稳定后手术治疗，受伤距手术时间１～３２ｄ，平均８ｄ。　做到解剖复位。　１．２方法　３．１手术时机　本组病例入院后均摄患髋正位、髂骨斜位和闭孑Ｌ斜位ｘ线　手术时机对于疗效的好坏也起重要作用。髋臼周围有广泛的　片，并行ＣＴ检查，部分患者根据需要行ＣＴ三维重建，以协助诊　肌肉附着，血液循环丰富，伤后短时间内很容易形成骨痂及畸形愈　断。根据以上影像学资料采用Ｌｅｔｏｕｒｎｅｌ等骨折分类方法【　１对５Ｏ　合，使手术复位及固定难度增大，从而影响最终疗效。由于移位髋　例进行分类，包括后壁骨折ｌ２例，后柱骨折８例，后柱伴后壁５　臼骨折多有其他合并伤、病情危重等，如不能及时手术而延迟手术　例，横形伴后壁６例，前柱骨折６例，前柱伴后半横形骨折３例，　易致瘢痕形成，复位及固定均困难。目前一致认为最佳时机为伤后　双柱骨折７例，Ｔ形骨折３例。并根据分类结果先选择正确的手　５～７ｄ，本组受伤距手术时间平均８ｄ。而对于难以复位的股骨头脱　术入路，手术入路包括Ｋｏｕｃｈｅｒ－ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ入路、髂腹股沟入路、　位、开放性髋臼骨折及合并血管神经损伤者应急诊手术。　髂股延长入路和前后联合入路。手术在专用器械操作下进行暴　３．２手术适应症　露，分别采用直形或弧形髋臼钢板加松质骨或皮质骨螺钉固定，　髋臼骨折累及关节面，手术目的是有效复位和内固定，重建　放置皮管引流，一般术后４８ｈ拔除。　髋臼，恢复关节完整性和稳定性，关节可早期活动和模造，促进　１．３疗效评价标准目　关节内软骨愈合，减少并发症的发生。手术指征　：（１）骨折移　优：无疼痛、步态正常，关节至少为正常活动范围的７５％，Ｘ　位＞３ｍｍ。（２）合并有股骨头脱位或半脱位。（３）关节内有游离骨　线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化。良：轻微疼　块。（４）ＣＴ示后壁骨折缺损＞４｜Ｄ％。（５）移位骨折累及臼顶。（６）　痛、步态正常，关节活动范围大于正常的５０％，Ｘ线片示关节面硬　无骨质疏松症。　化，间隙狭窄，有骨赘形成。可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范　３．３手术入路的的选择　围少于正常的５０％，Ｘ线片所见有明显的关节间隙狭窄，关节僵硬　骨折显露是手术治疗的重要步骤之一，正确的手术入路利　∞中国琨代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　维普资讯 http://www.cqvip.com

２００７年１１月第４５卷第１９期一————～　・临床研究・　于骨折复位、减少手术创伤、降低术中术后并发症发生率。首先　的原则。术毕２４ｈ后，即开始让病人进行患肢肌肉的收缩训练，１　周后即可开始患侧髋关节的主、被动渐进性活动，３～６个月后，　根据原发骨折类型及ｘ线片复查情况，逐渐进行髋关节负重功　能训练。　３．７并发症及预防　根据骨折类型选择理想的手术人路，前柱骨折（前柱、前壁骨折）　及以前方移位为主的横型骨折，我们选用髂腹股沟人路；后方骨　折（后柱、后壁或后柱合并后壁骨折）以及以后方移位为主的横　型骨折，应用Ｋ—Ｌ人路，双柱、“Ｔ”形和前柱合并前半横形骨折，　应选用髂腹股沟，延长髂股或双人路。其次应根据骨折粉碎程度　选择人路，如双柱、“ｒｒ＇’形以及前柱合并后半横形骨折等类型中　的后柱粉碎严重，导致后柱复位固定难度大，则不应选用髂腹股　（１）感染：多是由于合并尿道或肠道损伤，故应先期处理合　并症，待病情稳定后再行处理髋臼骨折，同时手术医师的无创操　作也可减少感染发生率；本组１例采用髂股延长人路，手术创伤　大，术后１个月并发感染，经使用抗生素、充分引流、换药治疗痊　愈。（２）神经损伤：多是由于损伤或手术中牵拉所致，故对于　Ｋｏｕｃｈｅｒ－Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ人路时应尽量保持伸髋、屈膝６０。位，对于　沟人路，而应选用双人路或延长髂股人路，单一手术人路不能完　全显露骨折及遇到复位困难时，应改为前后联合人路。因此，综　合考虑骨折类型、粉碎程度等因素，可作为选择理想手术人路的　依据，是改善骨折显露、提高复位质量的前提。　３．４复位固定方法　髂腹股沟人路应注意保护股外侧皮神经；本组术前坐骨神经损　伤４例术后３～６个月全部恢复。（３）深静脉栓塞：其发生与创伤　及下肢运动量减少有关，故建议早期功能训练及肌肉舒缩训练　复位需借助各种器械，在患肢牵引下直接复位骨折。专用复　位钳必须借助两侧骨折段上钻人的临时螺钉进行复位，包括矫　正分离、侧方和旋转移位。后柱纵轴旋转移位可借助坐骨结节上　钻人的螺纹钉矫正。高位前柱骨折旋转移位也可用专用复位钳　矫正，低位前柱骨折应在下肢向远侧和外侧牵引下，配合顶棒或　顶盘行顶压复位，满意后用球端弯钳或直钳维持临时性固定。固　定常采用螺钉和钢板相结合，单一螺钉常很难获得坚强的固定。　后壁骨折常用２枚螺钉加钢板固定，后柱骨折应将钢板置于从　坐骨结节经髋臼后缘至髂骨的区域。前柱骨折的上段应将钢板　置于髂嵴或髂骨内侧，下段应将钢板置于髂耻嵴上固定，有时需　固定耻骨支。　３．５复位固定顺序　并配合应用抗凝活血药物，如肝素、丹参、低分子右旋糖酐。（４）　螺钉穿人关节腔：术者应熟悉髋臼周围解剖结构及进钉的方向，　并于手术中多方位摄片检查，避免发生螺钉误人关节，术中应检　查髋关节活动度及有无磨擦感。若术后发现螺钉进入关节应尽　早拔除。（５）异位骨化：在髋臼手术中发生率较高，多是由于碎骨　屑残留及积血所致，故术中应冲洗干净碎骨屑及充分引流。有文　献报道口服消炎痛可预防异位骨化的发生率；本组发生异位骨　化４例，除１例骨化累及关节囊和肌肉、功能影响严重，因经济　困难，行关节融合外，其余３例对功能影响轻微。（６）创伤性关节　炎及股骨头坏死：本组１例发生股骨头坏死，３例发生仓０伤性关　节炎。高能量创伤引起的髋臼移位骨折和关节软骨损伤是继发　创伤性关节炎的两个主要原因，而股骨头血供损伤和关节腔内　压力增高是引起股骨头缺血坏死的主要因素。　［参考文献】　［１１　Ｌｅｔｏｕｍｅｌ　Ｅ，Ｊｕｄｅｔ　Ｒ．Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｃｅｔａｂｕｌｕｍ［Ｍ】．２ｎｄ　ｅｄ．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：Ｓｐｒｉｎｇｅｒ－Ｖｅｒｌａｇ，１９９３：１６５－２１３．　对累及前柱和后柱的Ｔ形、双柱骨折等，通常应先复位固定　前柱，然后复位固定后柱，如复位次序颠倒，则骨折复位固定很　难获得满意。对合并骶髂关节骨折移位者应首先复位固定骶髂　关节，然后依次复位固定前柱和后柱。对骨柱合并骨壁骨折者如　后柱合并后壁骨折，应先复位骨柱再复位骨壁。只有掌握正确的　复位固定次序，才能达到事半功倍的效果。在复位固定双柱骨　折时，应注重解剖复位固定髂骨上的每一个骨块，因髂骨复位的　满意度将与关节面的复位密切相关。　３．６术毕牵引及功能训练　［２１　Ｃｅｕｍａｒ　Ａ．Ｈｉｐ　Ａｓｓｅｓｓｍａｎｔ：Ａ　ｃｏｈｍａ　ｒａｉｓｏｎ　ｏｆ　ｎｉｎｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｍｅｔｈ一　０ｄｓｍ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９７２，５４（４）：６２１．　［３１　Ｍａｔｔａ　ＪＭ，Ｍｅｒｒｉｔｔ　ＰＯ．Ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　ａｃｅｔａｂｕｌａｒ　ｆｒａｃｔ￣［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒ－　ｈｏｐ，１９８８，ｔ５（２３０）：８３—９７．　根据骨折类型和术中复位固定后稳定程度，合理选择下肢　牵引１—３周，避免侧卧４—８周，这样有利于髋臼骨折复位的稳　定，有利于股骨头血运恢复。功能训练遵循早期活动，晚期负重　【４】徐莘香，刘一，金安．髋臼骨折的切开复位内固定治疗叨．骨与关节损　伤杂志，２００１，１６（３）：１７５—１７７．　（收稿日期：２００７—０７—２４）　（上接第５１页）　粘膜柔嫩，手术器械通过鼻腔困难或操作活动受限，需外移甚至　部分切除下鼻甲，否则切割器难以接触到鼻咽侧壁及突人鼻腔　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｄｕｅ　ｔｏ　ａｄｅｎｏｔｏｎｓｉｌｌａｒ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ｉｎ　ｉｎｆａｎｔｓ们．　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２００３，６７（１　ｏ）：１０５５—１０６０．　［４１　Ｃｏｎｔｅｎｅｉｎ　Ｐ，ＧｕｉＵｅｍｉｎａｕｈ　Ｃ，Ｍａｎａｃｈ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｒａ￣ｏｗ－ｕｐ　的腺样体，手术操作容易但对鼻腔结构和功能造成损伤，术后鼻　腔黏膜易水肿等局限，经口进路则无上述缺点。　［参考文献】　【１】胡雨田．咽科学【＾　．第２版．上海：上海科学找树出版社，２０００：６６，２４１．　【２】黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，　１９９８：３４８—３５２．　ｎｄ　ｍｅｃｈａｎｉｓａｍｓ　ｏｆ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ（ＯＳＡ）ａｎｄ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｓｎ—　ｙｄｒｏｍｅｓ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｉｎｆａｎ￣ａｎｄ　ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ［Ｊ］．ｉｎｔ　Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，　２００３，６７￣ｕｐｐｌ　１）：Ｓ１　１９－１２３．　【５】Ｈａｖａｓ　Ｔ，Ｌｏｗｉｎｇｅｒ　Ｄ．Ｏｂｓｔｒａｃｔｉｖｅ　ａｄｅｎｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ：ｎ　ｉｎｄｉａｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｏｗｅｒｅｄ—ｓｈａｖｅｒ　ａｄｅｎｏｉｄｅｅｔｏｍｙ［Ｊ］．　Ａｒｃｈ　Ｏｔｄａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，　２００２，１２８（７）：７８９－７９１．　Ｉ３１　Ｇｒｅｅｎｆｅｌｄ　Ｍ，Ｔａｕｍａｎ　Ｒ，ＤｅＲｏｗｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　（收稿日期：２００７—０７—０４）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生６１