××× 医 院 姓名 ××× 外科 入院记录 住院号 ××× ×床 姓 名:××× 职 业:职工 性 别:女性 工作单位: —— 年 龄:岁 住 址:××× 婚 姻:已婚 病史供述人:本人(可靠) 籍 贯:江苏赣榆 入院日期:2016年06月23日 10:00 民 族:汉族 记录日期:2016年06月23日 15:00 主 诉:发现颈前无痛性肿块一月余 现病史:患者于一月前无意中发现颈前两侧有两个肿块,左侧较右侧偏大,无疼痛,无吞咽困难,无发热,无声音嘶哑,无干咳,无恶心呕吐,无心慌、气短等伴随症状,于今日来本院就诊,门诊经查甲状腺彩超示甲状腺多发囊性结节,拟“双侧甲状腺瘤,糖尿病”收住院治疗。病程中患者一般情况可,睡眠、饮食良好,大、小便正常。 既往史:患者既往糖尿病病史一年余,一直服用二甲双胍和格列吡嗪口服降糖。否认高血压病史,否认外伤、手术史,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种史随社会进行。 个人史:原籍出生、长大,否认长期异地居住史,否认疫水、疫区接触史,否认毒物及放射性物质接触史,否认冶游史。无重大精神创伤史。 婚育月经史:适龄结婚,配偶体健,已闭经,无特殊。 家族史:家族中无类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、血友病及恶性肿瘤等疾病。 体 格 检 查 T:36.6˚C P:52次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg 神志清楚,发育正常,营养一般,对答切题,查体配合,全身皮肤粘膜未见黄染,未见皮下出血点、皮疹,未见淤斑,未见肝掌及蛛蛛痣;浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛;鼻外观无畸形,无鼻塞、鼻翼扇动,鼻旁窦无压痛,口唇无紫绀,牙龈无红肿、压痛,咽无充血,扁桃体无肿大、脓点;双腮腺区无肿大;颈软,无抵抗,详情见专科情况。胸廓外形正常,无桶状胸,双侧乳房正常对称,无压痛,未及肿块;双肺呼吸运动对称,双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm,未触及震颤及抬举样搏动,心浊音界正常,心率52次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;脉节律齐,无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉,双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称;腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛;外生殖第 1 页
××× 医 院 姓名 ××× 外科 入院记录(续) 住院号 ××× ×床 器无异常;脊柱无畸形,四肢关节无红肿、畸形,活动自如,双下肢无浮肿;四肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射等生理反射存在,双巴氏征、克氏征、布氏征等病理征未引出。 专 科 情 况 颈部左侧触之约4×5cm包块,边界清,质地稍硬,与皮肤无粘连,随吞咽上下移动。右侧肿块触之不清。双侧颈部未扪及肿大淋巴结。 辅 助 检 查 2016-06-23 甲状腺彩超示甲状腺多发囊性结节。 2016-06-23 空腹血糖示7.52mmol/l。 初步诊断:双侧甲状腺瘤 糖尿病 医师签名: 第 2 页