××× 医 院 姓名 ××× 外科 入院记录 住院号 ××× ×床 姓 名：××× 职 业：职工 性 别：女性 工作单位： —— 年 龄：岁 住 址：××× 婚 姻：已婚 病史供述人：本人（可靠） 籍 贯：江苏赣榆 入院日期：2016年06月23日 10:00 民 族：汉族 记录日期：2016年06月23日 15:00 主 诉：发现颈前无痛性肿块一月余 现病史：患者于一月前无意中发现颈前两侧有两个肿块，左侧较右侧偏大，无疼痛，无吞咽困难，无发热，无声音嘶哑，无干咳，无恶心呕吐，无心慌、气短等伴随症状，于今日来本院就诊，门诊经查甲状腺彩超示甲状腺多发囊性结节，拟“双侧甲状腺瘤，糖尿病”收住院治疗。病程中患者一般情况可，睡眠、饮食良好，大、小便正常。 既往史：患者既往糖尿病病史一年余，一直服用二甲双胍和格列吡嗪口服降糖。否认高血压病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史：原籍出生、长大，否认长期异地居住史，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，否认冶游史。无重大精神创伤史。 婚育月经史：适龄结婚，配偶体健，已闭经，无特殊。 家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、血友病及恶性肿瘤等疾病。 体 格 检 查 T:36.6˚C P:52次/分 R:18次/分 BP：110/70mmHg 神志清楚，发育正常，营养一般，对答切题，查体配合，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大；颈软，无抵抗，详情见专科情况。胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，无压痛，未及肿块；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率52次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛；外生殖第 1 页
××× 医 院 姓名 ××× 外科 入院记录（续） 住院号 ××× ×床 器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射等生理反射存在，双巴氏征、克氏征、布氏征等病理征未引出。 专 科 情 况 颈部左侧触之约4×5cm包块，边界清，质地稍硬，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。右侧肿块触之不清。双侧颈部未扪及肿大淋巴结。 辅 助 检 查 2016-06-23 甲状腺彩超示甲状腺多发囊性结节。 2016-06-23 空腹血糖示7.52mmol/l。 初步诊断：双侧甲状腺瘤 糖尿病 医师签名： 第 2 页
