癌痛规范化治疗示范病房自评表

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癌痛规范化治疗示范病房自评表

申报科室： 医院名称： 评审日期: 指标名称 适用范围 标准 评价方法 是否达标 是 否 创建示范病房科室基本标准 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 床位数>30张 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 三级肿瘤专设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上 科医院和三达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）级综合医院 三级医院中处于领先地位 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有肿瘤科 癌痛护理能力的护士 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 床位数>20张 二级肿瘤专年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 科医院和二设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上 级综合医院 技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患三级医院 者50例以上 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的疼痛科 能力 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 二级医院 每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 查阅文件资料、实地考查 查阅文件资料、实地考查 查阅文件资料、实地考查 查阅文件资料、实地考查

内容 项目 标准 评价方法 查阅文件资料、座谈会 分值 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 (同上) 得分 扣分原因 （1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创1.组织机构 建活动项目小组 (2分) （2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 医院开（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，2.制度建立 制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 展示范（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管(3分） 病房创理体系，具体措施有落实 建活动（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛组织落3.管理评估 治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访实情况情况和病历质量等并记录 (2分） (10分) （2）积极配合各级评审工作 （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示4.人员参与 范病房创建活动方案及相关要求 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件(3分） 的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 科室开（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛展示范评估方法；能开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 病房创1.组织管理 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，建活动能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌（10分） 组织落痛患者的宣教工作 实情况（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 （73分） （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 查阅文件资料、座谈会 2分 完全符合2分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 1分 完全符合1分，不符合0分 查阅资料、工作记录 查阅文件记录、问卷调查、座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 2分 完全符合2分，不符合0分 查阅文件记2分 完全符合2分，不符合0分 录、实地考查 现场随机抽完全符合3分，部分符合3分 查医师2名 1-2分，不符合0分 现场随机抽查护士2名 查阅文件记录 实地考查 2分 2分 完全符合2分，部分符合1分，不符合1分 完全符合2分，部分符合0分 完全符合1分，不符合01分 分 2

随机抽查运行10份合格4分，9份合格3或2011年3月4分 分，8份合格2分，7份合终末病历10份 格1分，6份及以下0分 10份合格6分，9份合格5抽查2011年（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记分，8份合格4分，7份合3月以后终末6分 录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90% 格3分，6份合格2分，5病历10份 2.疼痛评估 份合格1分，5份以下0分 （16分） 抽查病历完全符合3分，4（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理抽查运行病3分 份符合2分，3份符合1分，单 历5份 ＜3份为0分 （4）病床旁有疼痛评分表 实地考查 1分 完全1分，不符合0分 完整记录为2分，部分记录（5）病房出院后疼痛患者随访记录 随访记录 2分 为1分，无记录0分 （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展现场抽查3位3分 均告知3分，否则0分 癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 患者 5份合格5分，4份合格为（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服抽查运行病5分 4分，3份合格3分，3份给药作为主要给药途径 历5份 以下合格0分 随机抽查运行（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施≥75%为6分，＜75%为0或2011年3月6分 治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75% 分 3.疼痛规范终末病历10份 化治疗 查住院医嘱、每份不合格医嘱或处方扣（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 门诊处方各6分 (43分) 1分，最多扣至0分 10张 （5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理5份合格5分，4份合格为查医嘱或病用药，不超过日剂量使用非甾体抗炎药，注重个体5分 4分，3份合格3分，3份程记录5份 化治疗及不良反应的处理 以下合格0分 8份以上合格5分，7份合（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症随机抽查终5分 格4分，6份合格3分，6疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80% 末病历10份 份以下合格0分 （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 3

（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录 （8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）。 （9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95% （1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣4.患者教育 教讲座、科普培训 （4分） （2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏 （1）指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药1.人员参与 物用药指导 （2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临(4分） 床合理用药提供指导 （1）医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的2.药品配备 阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全 (3分） （2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物 随机抽查2011年3月后的会诊记录5份 抽查随访记录本，与患者确认 抽查门诊病历5份 座谈会，查看记录 实地考查 3分 符合3分，不符合0分 其中有否制度为2分；随访5分 率≥70%为3分，否则为0 分 5份合格5分，4份合格为5分 4分，3份合格3分，3份 以下合格0分 完整2分，不完整1分，无 2分 0分 2分 (同上) 2分 完全符合2分，不符合0分 查阅文件资料、用药报告 完全符合2分，不符合02分 分 完全符合2分，不符合0药剂管2分 分 查阅文件资理（15料记录 完全符合1分，不符合01分 分） 分 查阅2011年（1）为门（急）诊癌痛患者开具品、第一类精每张不合格处方扣1分，最3.处方管理 3月后门（急）6分 神药品符合《处方管理办法》有关规定。 多扣除6分 诊处方20份 (8分） （2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物 查阅处方、座谈 2分 符合2分，不符合0分 （1）开展麻醉工作5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备。 麻醉科（2）三级医院每年开展全身麻醉800例以上、神查阅资料记 2分 符合2分，不符合0分 经阻滞麻醉1500例以上。 录 （2分） （3）二级医院每年开展全省麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。

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（1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录 1.疼痛评估 （4分） （2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录 （1）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上 （2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力 （1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二3.科研教育 级医院培训≥100人次 （10分） （2）三级医院每年发表国家级论文5篇以上，二级医院每年发表省级论文2篇以上 查阅病例 检查门诊病人登记表 实地考查，提供1份以上介入治疗病历 3分 符合3分，不符合0分 1分 考查项目(加分项,共20分) 2.疼痛科 （6分） 完全符合1分，不符合0 分 三级医院床位数≥10张为3分，不符合为0分；二级 3分 医院床位数≥5张为3分，不符合为0分） 3分 符合3分，不符合0分 相关记录（签5分 符合5分，不符合0分 到册，照片） 查看资料 5分 符合5分，不符合0分 5

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